第三节 润下
麻子仁丸(又名脾约丸) 《伤寒论》
【组成】麻子仁二升(30g) 芍药半斤(15g) 枳实炙，半斤(15g) 大黄去皮，一斤(10g) 厚朴炙，去皮，一尺(10g) 杏仁去皮、尖，熬，别作脂，一升(10g) 蜂蜜原方未列出用量(15g)
【用法】上药为末，炼蜜为丸，每日1—2次，每次10g，空腹服。亦可作汤剂，水煎服，大黄宜后下(原方六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度)。
【功效】润肠通便。
【主治】脾约证。症见大便干结，小便频数，不更衣数日而无所苦，舌质红，苔黄干，脉浮涩。
【方解】对于本方治证之病因病机，原书归纳为“其脾为约”。其意是由于胃有燥热，脾阴不足，脾受约束，不能为胃行其津液，津液不能四布，偏渗于膀胱而不能濡润大肠，故见小便频数、大便干硬。其便秘主要是由于肠道失于濡润所致，故虽多日不更衣，而无所苦，不似大承气汤之肠胃实热内结，腹痛里急，急需泻下存阴。本方证则以润肠通便为主，兼以泄热导滞。方中麻子仁(即火麻仁)质润多脂，既能滋脾润燥，又能滑肠通便，故重用为君药。大黄虽属苦寒之品，但它既能泻下，又能清热，因胃有燥热，故需用之。肺与大肠相表里，故又选用质润多脂，既能润燥通便，又能宣肺降气之杏仁以奏“开上通下”之效。芍药(本方证宜用白芍)，质滑性寒，养阴和里，有助于滋脾润燥，滑肠通便，三药各有所司，但合而又能增强通便之效，并可使大黄下不伤阴，共为臣药。枳实、厚朴下气破结，既可助君药之通便，又可防麻子仁之腻滞，为佐药。蜂蜜养胃润肠为使。合而为丸，有润下、
缓下之效。
综观本方，虽含有小承气汤，但比之小承气汤原方治证，本方证并非胃肠实热，腑气壅滞，而是胃有燥热，脾阴不足，故此大黄、厚朴用量相对减轻，并且只“服十丸，日三服，渐加，以知为度”，说明本方意在缓下。
【临床运用】
1.运用要点：便秘，小便频数，舌红，苔黄干。
2.习惯性便秘、痔疮、不全性粪便阻塞性肠梗阻、肛肠术后便秘、肠结核等属于胃有燥热，脾阴不足者。
3.痔疮便秘，兼见便血鲜红属于大肠燥热者，可加槐花、生地黄以凉血止血。
4.本方虽属润下，但方中有大黄之苦寒泻下，因此，孕妇及血虚便秘者均应慎用。
5.火麻仁虽属甘平滋润之物，但用量过大亦可引起中毒，曾有报道，某医院曾先后收治14例火麻仁中毒，食人量为2-4两(60-120g)，多在食后1-2小时发病。轻者头晕眼花，呕吐泄泻，失去定向力；重者昏迷抽搐，瞳孔散大(中华内科杂志，1964，12：1147)。另据药理分析、火麻仁含毒素、毒性蛋白，过量时可作用于大脑中枢，引起先兴奋后抑制。
【附方】
五仁丸(《世医得效方》)
组成：桃仁一两(15g）杏仁一两(15g) 柏子仁半两(20g) 松子仁一钱二分五(6g) 郁李仁一钱(8g) 陈皮四两(10g)。功效：润肠通便。主治：津枯便秘。症见大便干燥，硬湿难出，舌淡红少津，脉沉细。
麻子仁丸与五仁丸都有润肠通便的作用，都可用于津枯便秘。所不同者，麻子仁丸兼能泄热，适于津枯兼胃热者；五仁丸则专于润下，用于津枯便秘者。
【参考文献摘录】据临床报道：用麻子仁丸治疗500例肛肠疾病手术后患者，以防止术后第一次排便时由于大便干结而引起的疼痛或便血，其法是术后按常规服用麻子仁丸，每次6g，每日2次。结果，有效479例，有效率达95.8%(中医杂志，1965，10：40)。
【方歌】
麻子仁丸治便难，小承气加杏芍餐，
脾受约束津不布，润肠泄热自能安。
