第二节 温下
大黄附子汤 《金匮要略》
【组成】大黄三(8g) 附子三枚,(9g) 细辛二商(6g)
【用法】水煎服(原方以水五升,煮取二升,分温三服。若强人煮取二升半,分温三服。服后如入行四五里,进一服)。
【功效】温里通便。
【主治】寒积实证。症见便秘,脐腹冷痛或胁下偏痛,苔白,脉紧弦。
【方解】寒邪积滞阻结于肠道,可致传化失职,故大便秘结。寒性凝泣,寒实内结于肠道,可致升降之气机痞塞,兼之大便不通,不通则痛,故见腹部或胁下疼痛。此时,“非温不能散其寒,非下不能去其积”(《成方便读》),只有温里通便之法才能去其寒实积滞,故用大辛大热,走而不守之附子温散寒凝而开闭结,以治脐腹冷痛,为君药。附子没有通便的功用,故又选用善于泻下通便之大黄为臣药,大黄虽属寒凉之品,但与辛散大热之附子配伍,则寒性被制而存其走泄泻下之性,两药相伍,制性存用,共奏温里通便之效。至此,按理无须再选用其他药物了,原因是根据本方证之病因病机,附子、大黄相伍,其温里通便之力已可达到治疗目的了。之所以选用细辛,系借其散寒止痛,并辛温宣通之性以增强附子温散寒凝之力,并可协助附子以制药大黄之寒性而又不阻碍大黄走泄之性,为佐药。
原方作者张仲景创制大黄附子汤时,对于大黄、附子的用量亦甚深究。与麻黄附子细辛汤(《伤寒论》)相比,“麻黄附子细辛汤中附子只用一枚,此方附子则用三枚,所以然者,麻黄、附子、细辛是三味温药,只有相助而不相制,故附子一枚已足。此方大黄苦寒,且系三两,若只用附子一枚,岂不为大黄牵制……”(《古方八法举隅》)
【临床运用】
1.运用要点:便秘,脐腹冷痛,苔白腻,脉弦紧。
2.单纯性肠梗阻、习惯性便秘、慢性胰腺炎、胆囊炎、结肠炎、肠结核、尿毒症等属于寒实积滞者,可用本方治之。
3.大黄用量不宜超过附子,以便“制性存用”。大黄用法,按原方之意是大黄与附子、细辛同煎,但据临床报道:大黄亦可后下。大黄后下时,其用量可减轻。
4.评价本方的疗效,其标准是服用本方后大便是否通畅。
5.本方煎液浓缩成200mL,用作保留灌肠,隔天一次,7次为一疗程,治疗慢性肾炎尿毒症,症见大便不畅或便秘,伴腹胀,恶心,眩晕,苔白腻,脉弦紧属于浊阴上逆者。
【方歌】
金臣大黄附子汤,制性存用细辛帮,
寒积内结成实证,功专温下止痛良。