第一节 寒 下
【组成】大黄四两， 酒洗(10g)厚朴八两，去皮，炎(15g) 枳实五枚(12g) 芒硝三合(6g)
【用法】水煎服，其中大黄后下，芒硝溶化(原方四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服)。
【功效】峻下热结，行气导滞。
【主治】
1.阳明腑实证。症见数日不大便或泻下清臭粪水，发热(不恶寒，反恶热)，腹胀腹痛，按之腹痛加剧，烦躁不安，神志模糊(甚则神昏谵语)，目中不了了，晴不和，舌质红，苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。
2.热厥、痉病、发狂等由于里热实积所致者。
【方解】本方原为阳明腑实证而设。所谓阳明腑实证，系指外邪内传阳明之腑(胃与大肠)，入里化热，与肠中燥屎相搏，壅结肠道所致。里热炽盛，故见发热(不恶寒，反恶热)，舌红，苔黄燥。热盛则伤大肠之津，冷大肠之粪块成为燥屎，燥屎与热邪相搏于大肠，则致腑气不通，不通则痛，故见便秘、腹痛拒按。热扰心神，故见神志模糊(甚则神昏谵语)，目中不了了(看物体时模糊不清)，睛不和(两眼直视)。前人将以上证候归纳为“痞、满、燥、实”。“痞”是指胸脘闷塞，“满”指脘腹胀满，均为腑气不通所致；“燥”指胃肠伤津燥结，燥屎不下；“实”指正邪俱实，症见腹痛拒按，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实有力。需要指出的是，本方证的主要病机是“热邪与燥屎相搏”，此为“有形之邪”。因此，不能纯用“清法”，单用“清法”则燥屎不去。只能“清法”与“下法”相伍、即所谓“寒下”之法，才是正道。另外，此时热已炽盛而阴津已伤，治宜尽快引邪外出，热无出路则更伤阴津，因此，立法选药之时，需要注意的另一个问题是疗效要快，此即“急下存阴”之(所谓“急下存津”亦是此意)。方中大黄苦寒降泄，既能泻下，又能清热，以除胃肠热结，可消除致病之因，故为君药。大黄虽能泻下攻积，但欠润燥软坚之力，单用大黄仍不能达到“急下”的目的，故又选用咸寒而擅于软坚润燥(屎)的芒硝为臣，与大黄相须为用，以增强清热、泻下之力。“芒硝先化燥屎，大黄继通地道”(《古今名医方论》)，这就是二药相伍的机理。阳明腑气不通，故又选用善于下气导滞，消痞除满的厚朴、枳实为佐，与大黄、芒硝相伍，共奏急下存阴之效。
前人将阳明腑实证、热结旁流证'并列为大承气汤的主治证，其实“热结旁流”亦属阳明腑实证，只是表现不同而已，一者便秘，一者下利粪水(旁流)。后者虽有下利粪水，但其病因(热结)不去，故此亦宜寒下之法，此即“通因通用”之意。
六腑以通为用，胃气以降为顺，本方泻下、行气并举，承顺胃气下行，故日“承气正如《温病条辨》所说：“承气者，承胃气也……日大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不人，故日大也。”
【临床运用】
1.运用要点：便秘或下利不畅，腹痛拒按，舌苔焦黑而干，脉沉实。
2.急性单纯性肠梗阳、细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性胰腺炎等属于里热积滞实证者，可用本方治之。
3.大黄、芒硝煎煮过久会减缓泻下之力，因此，煎煮本方时，芒硝宜溶化，大黄宜后下。
4.服用本方后，一般是在30—60分钟出现泻下，此时，腹痛，发热等症随之缓解，在此情况下，则应停用本方，原书指出“得下，余勿服”即是此意。
5.本方泻下力强，易伤正气，凡年老、体弱以及孕妇等均应慎用。
【附方】
1.小承气汤(《伤寒论》）
组成：大黄四两(10g) 厚朴二两(8g) 枳实三枚(9g)。 功效：轻下热结。主治：①阳明腑热结轻证，症见便秘，腹胀痛，发热，苔黄，脉滑数；②痢疾初起，症见泻下不畅，里急后重，腹痛，苔黄，脉数属于热结旁流之轻证者。
2.调胃承气汤(《伤寒论》)
组成：大黄四两(10g) 芒硝半升(10g) 甘草卖，二两(6g)。 功效：缓下热结。 主治：
①阳明腑实证，症见发热，便秘，口渴，苔黄干，脉滑数；②胃有积热之牙龈肿痛，或口舌
生疮，或牙龈出血，鼻出血。
【参考文献摘录】谏临床报道：用大承气汤加清热解毒药治疗中毒性细菌性痢疾38例，症见高
热，神昏，四肢厥冷，腹满痛，大便溏臭或不大便，结果全部治愈(浙江中医药，1983，1：40)。
【方歌】
大承气汤用硝黄，配伍积朴泻力强，
痞满燥实四症见，越下热结宜此方。
【类方比较】
大承气汤 小承气汤 调胃承气汤 —— 三方均有泻下，清热作用，均可用于阳明腑实证之便秘、腹痛、苔黄、脉沉实等。
大承气汤——攻下之力最强(峻下热结)，适于热结较甚，痞、满、燥、实俱备者。
小承气汤——攻下之力次之(轻下热结)，适于热结较轻，店、痞、满、实具备面燥证不甚者。
调胃承气汤——攻下之力和缓（缓下热结），适于热结较轻，燥、实具备而痞，满不甚者。
