辨太阳病脉证并治下 （三）
●【原文】
脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。[151]
【注释】
濡：与“软”同，柔软的意思。
【白话解】
脉浮而紧，是太阳伤寒证之脉，应发汗解表，却反而用攻下法治疗，致表邪人里，因而形成痞证。因是无形气机痞塞所致，所以按之柔软不痛。
【解析】
痞证是以胃脘部痞塞闷满为主症的症候名称。本条补充出痞证的脉象、症状及病机特点：脉浮而紧，是太阳伤寒的主脉，应该用辛温发汗法以解表，反而使用下法，势必表邪内陷而发生变证，痞证即误下而致的变证之一。所谓“紧反人里”，就是对误下前后脉象变化的动态描绘，实际也是对误下致痞病机的动态描绘，“紧反人里”指脉由浮紧演变为沉紧，浮紧由于正气御邪而搏于表，沉紧则标志着邪已内陷而结于里。紧主邪结，不专主寒邪。脉与症密切关联，从脉紧由浮变沉，因知邪内陷结于里而成痞。不过这种痞证内无有形实邪，仅是无形气滞，所以又接着交代其特点是“按之自濡”，其病机特点是“但气痞耳”。掌握了这些，就不难与结胸证之心下硬满而痛、手不可近，作出明确的鉴别。
●【原文】
势染汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。方十六。[152]
芫花熬甘遂大戟 右三味，等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣 肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，赢人服半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。
【白话解】
太阳中风，表证未解，又见下利、呕逆等水饮证，证属表里同病，治当先解表，表证解后，才能攻逐在里的水饮。如果见微微出汗，定时而发，头痛，胸脘部痞结胀硬，牵引胸胁疼痛，干呕、短气、汗出不怕冷，这是表证已解，而水饮停聚胸胁，用十枣汤主治。
十枣汤方
芫花(炒)、甘遂、大戟以上三味药，各取等分，分别捣细混合成散，用水一升半，先加入肥大的大枣十个，煎煮至八合，去渣，再加入上药药末服用，强壮的人服一钱匕，瘦弱的人服半钱匕，在清晨温服。服药后如果泻下太少，病不解除的，第二天可以增加半钱匕药量继续服用。服药后迅速出现腹泻的，用稀粥调养。
【解析】
本条讨论太阳中风的外感表证兼下利呕逆的悬饮里证，在这种情况下，治疗应当遵循先表后里的原则，所以说“表解者乃可攻之”。未提中风的症状，属于省文，切不可将下利呕逆，误作中风症候。否则，其后的“表解者乃可攻之”o的治疗原则，就没有着落了。下利与呕逆，乃水邪上攻下迫所致，但是仅据下利呕逆，很难与太阳阳明合病相鉴别，因而颇有必要进一步指明辨证要点：其一，染汗出颇似太阳中风之表虚证，但中风证的汗出不是发作有时，今阵发性地梁染汗出，乃因水邪外迫肌肤，影响营卫的功能所致.其一、头痛似表，但表证头痛，必有恶寒，今不恶寒，因知这种头痛，亦为水邪攻冲所致。其三，心下痞硬满，颇似结胸和痞证，但痞证不痛，结胸证虽痛却不是引胁下痛，实际上悬饮以胸胁痛为主症，此处先举心下痞硬满，当是为了便于类比鉴别的缘故。悬饮的主症既具，那么，则不难看出干呕短气，也是因于水邪，犯胃则胃气上逆而干呕，犯肺则肺气不利而短气。这一切都是胸胁悬饮的症候，所以最后又着重指出“汗出不恶寒者，此表解里未和也”，这是辨表里的主要依据。胸胁悬饮证不同于大结胸证，自非大陷胸汤所宜，而应以十枣汤主治。
。【原文】
太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤眶者，难治。今色微黄，手足温者，易愈。[153]
【注释】
①阴阳气并竭：表里之气均受损。
②无阳则阴独：表证已罢，而里证独具。
【白话解】
太阳病，医生使用发汗法治疗，汗后仍然发热畏寒，于是又用攻下法治疗，误汗伤表，误下伤里，致表里正气均虚，阴阳之气同时虚竭，表证已无而独有里证，故见心下痞满。医者再用烧针法治疗，致脏气大伤，出现心胸焕躁不安、面色青黄、筋肉跳动，为难治之候；如果面色黄、手足温暖，示胃气尚存，较容易治愈。
【解析】
太阳病本应发汗，云“医发汗”，遂发热恶寒，“迷~字作“仍”字解，意即发汗后，发热恶寒仍在。表不解面X误下，热陷成痞，汗之虚其表，下之虚其里，表里俱伤谓阴阳气并竭。竭即损伤较重。去表人里，表虚里寒。无阳则阴独。此时复用烧针以治寒，营气已虚，不耐火灯!故令胸烦。如更见面色青暗而黄，肌肉动，'是阳虚血产燥，危候难治；如面色微黄不青，手足尚温，是胃气尚存，营血受灼尚轻，证属可救。
o【原文】
心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。方十七。[154]大黄二两黄连一两右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓。分温再服。臣亿等看详大黄黄连泻心汤，诸本皆二味。又后附子泻心汤，用大黄、黄连、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，后但加附子也。故后云附子泻心汤，本云加附子也。
【注释】
麻沸汤：沸水。汪苓友曰：“麻沸汤者，熟汤也，汤将熟时，其面沸泡如麻，以故云麻。”
【白话解】
胃脘部痞满，按之柔软，关部脉浮，用大黄黄连泻心汤主治。
大黄黄连泻心汤方
大黄二两，黄连一两。以上二味药，用沸开水二升，浸泡一会儿，挤压泌汁，去掉药渣，分两次温服。
【解析】
热邪内陷而胃气壅滞，以致发生心下痞塞不畅。这种痞证，单纯由于气滞，所以按之柔软，不硬不痛，它与大结胸证之心下痞硬疼痛，与胸胁水邪癖积之心下痞硬满引胁下痛都不相同，不难鉴别。再则关上脉浮，这是因为心下有邪热壅聚成痞，心下即胃脘部，就寸关尺来说，相当于关部，邪热既壅聚于心下，所以关脉相应而浮。痞因热邪壅滞所引起，所以用清热泄痞的大黄黄连泻心汤主治。
●【原文】
心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。方十八。[155] 黄连一两 黄芩一两附子一枚，炮，去大黄二两皮，破，别煮取汁 右四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须史，绞去滓，内附子汁。分温再服。
【白话解】
胃脘部痞满，而又畏寒汗出的，用附子泻心汤主治。附子泻心汤方 大黄二两，黄连一两，黄芩一两，附子一枚(炮，去皮，破开，另煎取汁)。以上四味药，将前三味药切细，用滚沸开水二升浸泡一会儿，挤压取汁，去掉药渣，再加入附子汁，分两次温服。
【解析】
热郁胸膈，症见心下痞，同时出现恶寒汗出，用附子泻心汤。本方既有三黄之苦寒，又有附子之辛温，其痞当承上条所云热痞，而兼阳虚卫外不固。细玩文义，“复恶寒”，提示汗出表解，不应恶寒，今复恶寒汗出，而属阳虚卫外不固，汗出亦多。本条为热痞兼卫阳虚立法，临床时应据脉证所见，全面分析，始可施治无误。否则但凭心下痞、恶寒汗出，附子泻心汤亦难中的。
●【原文】
本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。方十九。用前第七证方[156]
【白话解】
本来因为误下，形成胃脘部痞满，给予泻心汤治疗，痞满却不消除，并见口干燥、心烦、小便不通畅，这是水饮内蓄所致，用五苓散主治。
【解析】
因下导致热陷成痞，予泻心汤，而痞不解。口燥烦渴，小便不利，膀胱气化不行，水停下焦，宜五苓散助气化利水。小便得利，水去痞亦解。
●【原文】
伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。方二十。[157] 生姜四两，切 甘草三两，炙 人参三两 干姜一两 黄芩三两 半夏半升，洗 黄连一两 大枣十二枚，擘 右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。附子泻心汤，本云加附子。半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连，并泻肝法。
【注释】
①干噫食臭：“噫”同“嗳”，嗳气带有食臭味。
②腹中雷鸣：形容肠间响声如雷。
【白话解】
伤寒表证，经用发汗，汗出表证已解，而胃气损伤，胃中不和，水食停滞，出现胃脘部痞满硬结，嗳气有食物腐臭气味，肠鸣较甚、腹泻的，用生姜泻心汤主治。
生姜泻心汤方
生姜四两(切片)，甘草三两(炙)，人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升(用水洗)，黄连一两，大枣十二枚(剖开)。以上八味药，加水一斗，煮至六升，去掉药渣，再煎煮成三升，每次温服一升，一日服三次。旧本说：附子泻心汤，即大黄黄连泻心汤加附子。半夏泻心汤与甘草泻心汤，药物组成相同而名称不同。生姜泻心汤是用理中人参黄芩汤去桂枝、白术，加黄连，并用泻肝之法。
【解析】
伤寒汗出表解之后，心下痞硬，干噫食臭，腹鸣下利，干噫食臭即空嗳腐气。胃虚水气不化，故心下痞硬暖腐；气滞水停，故胁下有水气，水走肠间，故腹鸣下利。用生姜泻心汤，即取半夏泻心治痞满，加生姜和胃下气化饮。
o【原文】
伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。方二十一。[158] 甘草四两，炙黄芩三两干姜三两 半夏半升，洗 大枣十二枚，擘黄连一两 右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。臣亿等谨按，上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心以疗痞。痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也。其方必各有人参，今甘草泻心中无者，脱落之也。又按《千金》并《外台秘要》，治伤寒璧食，用此方皆有人参，知脱落无疑，
【注释】
①谷不化：食物不消化。
②客气上逆：不是人体正气，是胃虚而滞的病气上逆。
【白话解】
太阳伤寒或中风证，本应发汗解表，医生反而用攻下法，损伤脾胃，导致病人一日腹泻数十次，泻下不消化食物，肠鸣厉害，胃脘部痞满硬结，干呕，心中烦躁不安，医生见胃部痞硬，认为是邪热内结，病邪未尽，又行攻下，致痞胀更甚。这种情况不是邪热内结，而是中草泻心汤主治。气虚弱，浊气上逆，气结心下，所以胃脘部痞硬，用甘甘草泻心汤方 甘草四两(炙)，黄芩三两，干姜三两，半夏半升 (用水洗)，大枣十二枚(破开)，黄连一两，人参三两。 以上七味药，加水一斗，煮至六升，去掉药渣，再煎煮 成三升，每次温服一升，一日服三次。
【解析】
本条伤寒中风并举，是指或伤寒或中风，不是伤寒又中风，也不是伤寒之后再中风，意在不论伤寒还是中风，皆不可用下法，不应下而用下法，故曰医反下之。误下不仅表邪内陷，而中焦脾胃之气必然损伤，于是水谷不能消化，阴阳升降失常，脾气不升则腹中雷鸣而下利日数十行，胃气上逆则心下痞硬而满，中虚邪扰，更干呕心烦而不得安。医者误认心下痞硬、干呕心烦等症，为实邪未尽，而又用攻下方法，心下痞硬因而更甚，这乃是胃气愈伤而气愈上逆之故，所以进一步指出“此非结热，但以胃中虚，客气上逆故也”。所谓“客气”，是指因虚而滞的病气，气愈虚则上逆愈甚，不可误认为单纯的结热，这一分析，对虚实疑似辨证，极有指导意义。吴又可总结临床经验，“下后痞即减者为实，下后痞反甚者为虚”，可做本条理论的佐证。既然中虚气逆更甚，自非半夏泻心汤所能胜任，也不是生姜泻心汤所能主治，而最适宜长于益气缓急的甘草泻心汤。
●【原文】
伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤己，复以他药下之，利不止；医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。赤石脂禹余粮汤。方二十二。[159] 赤石脂一斤，碎太一禹余粮一斤，碎
右二味，以水六升，煮取二升，去滓。分温三服。
【注释】
①理中焦：调理中焦脾胃。
②下焦：病在下部。
【白话解】
伤寒表证，服了泻下的汤药，导致腹泻不止，胃脘部痞胀硬结。医生用泻心汤治疗，又用其他药攻下，导致腹泻不止，医生又以理中汤投之，结果腹泻更甚。究其原因，是因为理中汤是治疗中焦虚寒腹泻之剂，而此种下利责在下焦不固，应当用赤石脂禹余粮汤主治。如果用赤石脂禹余粮汤仍然腹泻不止的，则恐怕属水湿内盛之腹泻，应当用分利小便法治疗。
赤石脂禹余粮汤方
赤石脂一斤(打碎)，太一禹余粮一斤(打碎)。以上二味药，用水六升，煎煮成三升，去掉药渣，分三次温服。
【解析】
伤寒服汤药，下利痞满并见，当属表证误下。误下成痞，复见下利，为甘草泻心汤证。服药不愈，医复下之，虚其里，便泄利不止。予理中汤，而利益甚，其利不属中寒，乃下焦滑脱，治宜赤石脂禹余粮汤。服后利仍不止，可利其小便，分清浊则大便自成形。
●【原文】
伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八九日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。[160]
【注释】
痿(wi：症候名称，主要症状是两足软弱无力不能行动。
【白话解】
太阳伤寒证，误用吐、下、发汗，导致心烦不安，脉象十分微弱，病情迁延八九天，更见胃脘部痞结胀硬，胁下疼痛，气上冲咽喉，眩晕昏冒，全身经脉跳动，时间久了，就会形成痿证。
【解析】
汗、吐、下都是治疗伤寒的大法，用之得当，自能达到邪去正安的目的，但是，用之不当，则不管哪一种方法，都能损伤正气而致病情恶化。本条的伤寒是指表证，治当发汗，使邪从表解，但医者误用吐法，致伤其胃气，又误用下法，再伤其脾气，脾胃为中土之脏，此时中气受伤而大虚，从救误的角度来看，不论表证存在与否，都必须亟亟固其中气，绝没有再行发汗的道理，可是医者又用汗法，这是误上加误，以致阳气更伤，因而发生虚烦，脉象甚微，即阳气大虚的标志。病经八九日，阳气之虚更甚，阳虚不运则津液结而为饮，饮邪上逆，于是心下痞硬而胁下痛；饮逆而清阳不升，则气上冲咽喉、眩冒；同时经脉得不到阳气的温养，加上饮邪的侵凌，则经脉动惕。久延不愈，则进而肢体痿废。本条的虚烦与栀子豉汤证的虚烦有别，彼证是因热郁胸膈，有热象而无虚象，脉必数而有力，本证是因中阳大虚，所以脉象甚微。本条症候颇与苓桂术甘汤证近似，在病机上即阳虚饮逆也颇相近，只是彼证的症情较轻，本证的症情较重，所以彼证脉沉紧，本证脉甚微。
o【原文】
伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。方二十三。[161]
旋覆花三两 人参二两 生姜五两 代赭一两 甘草三两，炙半夏半升，洗大枣十二枚，擘 右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三两、温服一升，日三服。
【白话解】
太阳伤寒证，经用发汗，或涌吐，或攻下，表证已解，而胃气损伤，胃虚气逆，出现胃脘部痞胀而硬，嗳气不止的，用旋覆代赭汤主治。
旋覆代赭汤方
旋覆花三两，人参二两，生姜五两，赭石一两，甘草二两、半夏半升(用水洗)，大枣十二枚(剖开)，以上七味药、加水一斗，煮至六升，去掉药渣，再煎煮药汁成三升，每次温服一升，一日服三次。
【解析】
伤寒或汗或吐或下，寒热虽解，胃气已虚，胃虚浊饮上逆，故心下痞硬，频频嗳气。惟胃伤较轻，饮聚不重，故用旋覆代赭汤养胃化饮降逆。陆渊雷云：“本方与三泻心汤，同主痞硬，而三泻心汤重在雷鸣，本方则重在噫气，三泻心肠胃有炎症，故用芩连，本方无炎症故不用芩连.昔贤谓泻心虚实相半，本方纯乎虚，有以也。”
o【原文】
下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。方二十四。[162] 麻黄四两 杏仁五十个，去皮 尖甘草二两、炙 石膏丰斤，碎，绵裹 右四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去白沫，A诸药，煮取三升，去滓。温服一升。本云黄耳杯。
【白话解】
表证攻下后，外邪人内，热邪壅肺，出现汗出、气明：表热证已无的，不能再用桂枝汤，可用麻黄杏子甘草石青汤治疗。
麻黄杏子甘草石膏汤方
麻黄四两，杏仁五十个(去皮尖)，炙甘草二两，石膏半斤(打碎，用棉布包裹)上面四味药用七升水，先煮麻黄，煮到剩五升，去除上面的白沫，再将其他三味药放入，煮到剩三升水，去药滓。温服一升。相当于一黄耳杯的量。
【解析】
以攻下法治表证，必致表邪内陷，化热迫肺，肺气闭郁不得宣通则气喘，肺合皮毛，郁热蒸迫津液外泄则汗出。这种喘汗，颇易与太阳中风证相混，所以特郑重提出“不可更行桂枝汤”，以期引起重视，庶可避免误用。正由于热邪内陷，所以肌表反而没有大热，切不可误认为寒证，必须轻宣肺热，宜用麻黄杏子甘草石膏汤。
o【原文】
太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。方二十五。[163] 桂枝四两，别切甘草四两，炙 白术三两 人参三两干姜三两 右五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。
【注释】
数下：“数”读音如“朔”，即屡用攻下的意思。
【白话解】
太阳病，表证未解，反而屡次攻下，致脾气损伤，出现腹泻不止，胃脘部痞结胀硬，而发热畏寒等表证仍在的，用桂枝人参汤主治。
桂枝人参汤方
桂枝四两(另外切)，甘草四两(炙)，白术三两，人参三两，干姜三两。以上五味药，用水九升，先加入后四味药煎煮至五升，再加入桂枝共煎煮成三升，去掉药渣、每次温服一升，白天服两次，晚上服一次。
【解析】
太阳病，屡用攻下之后，里气大伤，因而下利不止、心下痞硬，因表证。还在，故名为协热下利，即夹表热而下利，与现代所称“协热利”性质属热的含义是不同的。此时病势的重心是里虚寒，故以理中汤治脘痞下利，仅用桂枝一味以通阳和表。
o【原文】
伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。方二十六。用前第十七方。[164]
【注释】
攻痞：此处的“攻”字，含有治疗的意思。攻痞，即治疗痞证。
【白话解】
伤寒表证，用峻泻药攻下后，再发其汗，导致心下痞塞，如果有发热畏寒等症状，是表证还未解除，不能先泄热消痞，而应先解表，表证解除以后才能泄热消痞。解表适宜用桂枝汤，泄热消痞适宜用大黄黄连泻心汤。
【解析】
表里证同具的治疗原则是，里实的，先治表邪，表解后冉治其里，本条热痞属于里实，所以也不可攻丁里头，所以痞，而当先解其表。所谓先用桂枝汤解表，后用大黄黄连泻心汤治痞，不过是举例而言，究应使用何方，还应随病情而定，不必拘泥。
●【原文】
伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。方二十七。用前第四方[165]
【白话解】
外感病，发热，汗出而热不退，上腹部痞结胀硬，呕吐而又腹泻的，用大柴胡汤主治。
【解析】
伤寒，只说发热，未提恶寒，是邪已内传化热，所以虽有汗出而热不解，这时应当进一步探测其病理原因，以进行处治。如为蒸蒸发热，或为潮热，或兼有腹大满、绕脐痛等症，则属于阳明燥实证，可以选用三承气汤。本证发热兼见呕吐腹泻，而且心中痞硬，则知不是肠有燥结，而是胆胃气滞，升降之机失常，所以上为呕吐，下为腹泻。呕而发热，是小柴胡汤主症，今不但呕而发热，并且心中痞硬，是胆胃之气壅滞较甚，证属少阳兼阳明里实，所以不用小柴胡汤，而用大柴胡汤和解少阳、通泄里实。然而本证发热、痞、利诸症，颇与桂枝人参汤证相似，而性质却有冰炭之异；本证属实属热，彼证属虚属寒，绝对不能混同，必须深刻理解。
0【原文】
病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。方二十八。[166] 瓜蒂一分，熬 黄 赤小豆一分 右二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合煮作稀糜，去泮。取汁和散，
