辨太阳病脉证并治下 （四）
0【原文】
病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。方二十八。[166] 瓜蒂一分，熬黄 赤小豆一分 右二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕。以香豉一合，用热汤七合煮作稀糜，去滓。取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。
【注释】
胸有寒：这里的“寒”字作“邪”字解，即胸中有邪气阻滞的意思。凡痰涎宿食等，都属于邪的范围。
【白话解】
病的表现像桂枝汤证，但头不痛，项部不拘急，寸部脉微浮，胸脘痞胀硬结，气上冲咽喉，呼吸不畅，这是胸中有痰实之邪停滞，应当采用吐法，可用瓜蒂散。
瓜蒂散方
瓜蒂一分(炒黄)，赤小豆一分。以上二味药，分别捣碎过筛作散，然后混合在一起研制。另用香豉一合、热开水七合，共煮成稀粥，去掉药渣，再取上药末一钱匕，与稀粥混合，一次温服。服药后不呕吐的，稍稍增加药量继续服用；服药后很快出现呕吐的，应停止服药。各种失血、虚弱的病人，不能用瓜蒂散。
【解析】
病如桂枝证，是寒热自汗，但头不痛、项不强，仅寸脉微浮，而非三部俱浮，则不能作桂枝证论。胸中痞硬，兼气上冲咽喉，呼吸不利，亦不同于痞证。胸膈间痰涎壅盛，上逆咽喉，故云胸中有寒。寒即痰之互词。“此为胸有寒”.痰诞上涌，咽喉不利，“其高者因而越之”，可用瓜蒂散涌吐治之。瓜蒂为甜瓜蒂，须用瓜未熟的，其味甚苦，之功。涌吐力强。伍以赤小豆泄水，香豉以宣发散结，共奏涌泄之功。
O【原文】
病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。方二十九，[167]
【注释】
入阴筋：阴茎缩入。
【白话解】
病人胁下宿有痞块，连及脐旁，疼痛牵引少腹，甚至痛彻阴茎，这就叫脏结，属于死候。
【解析】
本条首先指出胁下素有痞，连在脐旁，表明这是宿疾，不同于外感新病，不但病程久，而且范围大。病久则元气必然虚弱，正虚不能制邪，则邪愈甚，邪结既久，则脉络愈滞，进而发生疼痛，牵引少腹部，甚至阴茎缩人，此时阴寒至极，阳气竭绝，已经无法救治，所以断为死候。
0【原文】
伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。方三十。[168] 知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙 人参二两 粳米六合 右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。此方立夏后、立秋前乃可服，立秋后不可服。正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹病，诸亡血虚家亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之，当愈。
【白话解】
伤寒表证，误用涌吐或泻下法后，病经七八天仍不解除，邪热人里，热邪充斥内外，表现为时有畏风，日渴很甚，想喝水数升，舌干燥，心烦不安的，用白虎加人参汤主治。
●白虎加人参汤方
知母六两，石膏一斤(打碎)，甘草二两(炙)，人参二两，粳米六合。以上五味药，加水一斗煎煮，待米熟汤成，去掉药渣，每次温服一升，一日服三次。本方在立夏后、立秋前才能服用，立秋后不宜服用。正月、二月、三月天气尚寒冷，也不宜服用。此时服用就会伤中而出现呕吐、腹泻、腹痛。各种失血、虚弱的人也不能服用，如果服用也会出现腹痛、腹泻。此时，可用温里散寒法救治，就会痊愈。
【解析】
伤寒经过吐、下等法治疗以后，七八日病仍未解，是因治法不当，反而津伤化燥，形成阳明燥热证。所谓热结在里，是指里热炽盛；热邪充斥内外，所以说表里俱热。正由于里热盛而津气大伤，所以大渴欲饮水数升，舌苔干燥而烦，更是热盛伤津的确切证据。至于时时恶风，是因热极汗多，肌腠疏松的缘故。有些注家认为是表邪未尽，或表阳不足，都是不确切的。不但阳明热盛，而且津气耗伤严重，所以非清热保津的白虎汤所能胜任，而宜清热生津的白虎加人参汤。
●【原文】
伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。方三十一。用前三十方[169]
【白话解】
外感病，表无大热而里热炽盛，出现口干燥而渴，心中烦躁不安，背部微感畏冷的，用白虎加人参汤主治。
【解析】
伤寒化热胃燥，热炽表热亦盛，已如上条所述。但里热盛而表热不显者，是热人于里，自汗出之故。口燥渴、心烦之里热炽盛应予白虎汤。背微恶寒，与上条时时恶风病机同，因大汗出表虚津伤，故加人参。
●【原文】
伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。方三十二。用前三十方。[170]
【白话解】
外感病，脉象浮，发热无汗，是表证还未解除，不能用白虎汤，如果里热盛，津气伤，出现口渴想喝水，而没有表证的，用白虎加人参汤主治。
【解析】
本条分两段：自“伤寒脉浮”至“不可与白虎汤”为一段，主要说明使用白虎汤的禁忌。因为白虎汤是清热的重剂，只适用于阳明里热炽盛之症，若太阳表邪未解而误用之，反会损伤阳气，导致阴寒内盛等病变。今脉象浮而不大，发热无汗，乃是表证未解，即使渴欲饮水，也不可用白虎汤，这在临床上是必须注意的。“渴欲饮水”至结尾为另一段，提出用白虎加人参汤，必须没有表证。从白虎加人参汤的组方意义来看，较白虎汤仅多人参一味，不但清热，而且补益气阴。
o【原文】
太阳少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。方三十三。[171]
【注释】
①大椎：在第7颈椎棘突下凹陷中，主治外感风寒疟疾、头项强痛、背膊拘急等症。
②肺俞：当第3、第4胸椎棘突之间，在脊柱外方一寸五分，主治外感上气、喘满咳嗽等症。
③肝俞：当第9、第10胸椎棘突之间，在脊柱外方一寸五分，主活气痛、呕酸、胸满、肋痛、黄疸等症。
【白话解】
太阳病未解，又并发少阳病，出现胃脘部痞结胀硬、颈项拘急不舒、头目昏眩等症的，应当针刺大椎、肺俞、肝俞诸穴，千万不可用攻下的方法。
【解析】
本条所举的症候与前大致相同，所以都采用针刺大椎、肺俞、肝俞的方法。所不同的，是彼条指出禁汗，并交代了误汗的变症和刺期门的救误法；本条仅指出禁下，却未说明误下后的病情变化。然而将两条内容合起来看，自不难获得较全面的认识。本证虽然是太阳之表未罢，但毕竟邪已内传，所以禁用汗法；但邪虽内传，却未至阳明燥实的地步，所以又禁用下法。最好的治法是针刺大椎、肺俞以解太阳之邪，针刺肝俞以泄少阳之邪，庶太、少两阳之邪都得外解而不再内传。
●【原文】
太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。方三十四[172]
黄芩汤方
黄芩三两 芍药二两 甘草二两，大枣十二枚，擘 右四味，以水一斗，煮取三升，去淬。温服一升，日再夜一服。
黄芩加半夏生姜汤方
黄芩三两 芍药二两 甘草二两，炙 大枣十二枚， 半夏半升，洗 生姜一两半，一方三两，切 右六味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。
【白话解】
太阳与少阳两经同时感受外邪而发病，邪热下迫肠胃而出现自下利的，用黄芩汤，如果呕吐，用黄芩加半夏生姜汤主治。
黄芩汤方
黄芩三两，芍药二两，甘草二两(炙)，大枣十二枚 (剖开)。以上四味药，用水一斗，煎煮成三升，去掉药渣，每次温服一升，白天服两次，夜晚服一次。
黄芩加半夏生姜汤方
黄芩三两，芍药二两，甘草二两，炙大枣十二枚(剖开)，半夏半升(用水洗)，生姜一两半(一方为三两，切片)。以上六味药，用水一斗，煎煮成三升，去掉药渣，每次温服一升，白天服两次，夜晚服一次。
【解析】
本条虽是太阳、少阳合病，而病势偏重于少阳，自下利，为少阳半里之热犯及肠胃所致，所以治宜黄芩汤清解少阳，遢其内传之势，庶少阳热除而太阳之邪亦解；若兼见呕逆，再加半夏、生姜降逆和胃。
●【原文】
伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。方三十五。[173]
黄连三两甘草三两，炙干姜三两桂枝三两，去皮 人参二两半夏半升，洗大枣十二枚，擘 右七味，以水一斗，煮取六升，去泮。温服，昼三夜二。疑非仲景方。
【白话解】
外感病，胸脘部有热，腹中有寒，腹中疼痛，想呕吐的，用黄连汤主治。
黄连汤方
黄连三两，甘草三两(炙)，干姜三两，桂枝三两 (去皮)，人参二两，半夏半升(用水洗)，大枣十二枚(剖开)。以上七味药，用水一斗，煎煮成六升，去掉药渣、每次温服一升，白天服三次，夜间服两次。怀疑不是张仲景的方。
【解析】
胸中、胃中都是指病位，所谓胸中，实际是指胃；胃中实际是指肠。胃中有热而气逆，所以欲呕；肠中有寒邪而气滞、所以腹中痛。之所以胃热肠寒，主要因阴阳升降失其常度，阳在上不能下交于阴，则下寒者自寒，阴在下不能上交于阳，则上热者自热。症情既寒热夹杂，所以治疗也寒热并用。本证与三泻心证都是寒热夹杂，但病机却有不同，三泻心证为中虚热结致痞，其寒由于中阳不足，所以肠鸣自利；本证为胃热气逆于上，肠寒凝滞于下，所以欲呕腹痛。
0【原文】
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，一云脐下心下硬。小便自利者，去桂加白术汤主之。方三十六。[174]
桂枝附子汤方
桂枝四两，去皮附子三枚，炮，去皮，破生姜三两，切大枣十二枚，擘 甘草二两，炙 去桂加白术汤方 右五味，以水六升，煮取二升，去滓。分温三服。附子三枚，炮，去皮，破甘草二两，炙大枣十二枚，擘白术四两生姜三两，切右五味，以水六升，煮取二升，去滓。分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。
【白话解】
外感病八九天，风湿相互搏结，出现身体疼痛剧烈，不能自行转侧，不作呕，口不渴，脉象浮虚而涩的，用桂枝附子汤主治，如果病人大便硬结、小便通畅，用去桂加白术汤主治。
桂枝附子汤方
桂枝四两(去皮)，附子三枚(炮，去皮，破开)，生姜三两(切片)，大枣十二枚(剖开)，甘草二两(炙)。以上五味药，用水六升，煎煮成二升，去掉药渣，分三次温服
去桂加白术汤方
附子三枚(炮，去皮，破开)，白术四两，生姜三两(切片)，甘草二两(炙)，大枣十二枚(剖开)。以上五味药，用水六升，煎煮成二升，去掉药渣，分三次温服。服第一次药后，病人身体感觉麻木，半天左右可再服一次，待三次药服完，病人头目昏眩如物蒙蔽，这是药物的反应，是附子、白术的药力行于皮内、攻逐水湿之气而不能解除所造成的，因此不必奇怪。本方照理应当加桂枝四两，实际上，本方与桂枝附子汤是一方两法。因为大便硬结、小便通畅，所以去桂枝；因为大便不硬，小便不通畅，所以应当加桂枝。附子用三枚，用量恐怕过大，所以虚弱的人及产妇，应减少用量服用。
【解析】
风湿相搏，是感受风湿，相互搏结，即太阳中风证兼有湿淫。风淫为痛，湿淫为重。风湿凝聚肌腠，阻滞经络，故身体烦疼且重，活动不利。脉浮虚，虚，必有自汗恶风，湿阻气滞，故脉兼涩。不呕不渴，病未化热人里。桂枝附子汤即桂枝汤去芍药加附子，专于温经祛风泄湿。湿在肌表，故不用茯苓，大便硬，小便自利，是湿从下泄，重心已不在表，故去桂枝加白术以专祛湿。
●【原文】
风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草 附子汤主之。方三十七。[175] 甘草二两，炙 附子二枚，炮，去皮，破白术二两 桂枝四两，去皮 右四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食，汗止复烦者，将服五合，恐一升多者，宜服六七合为始。
【注释】
掣痛：疼痛有牵引拘急的感觉。
【白话解】
风湿相互搏结，全身关节剧烈疼痛，牵引拘急不能屈伸，触按则疼痛更甚，汗出，短气，小便不通畅，畏风不愿减衣，或者身体轻度浮肿的，用甘草附子汤主治。
甘草附子汤方
甘草二两(炙)，附子二枚(炮，去皮，破开)，白术二两，桂枝四两(去皮)。以上四味药，用水六升，蓝煮成三升，去掉药渣，每次温服一升，一日服三次。康第一次药，如果能得汗出的，就会痊愈。如果汗出停止，服一升恐怕量过大。而又出现疼痛的，可再给病人服五合，或服六七合也可，
【解析】
风湿搏聚关节，其病已较上条为深为重。掣痛即痛如牵掣，肢节不能屈伸，触之痛剧。风湿充彻表里，气机阻滞，上则呼吸气短，下则小便不利，甚则水湿渗人肌腠，肢体浮肿。汗出恶风，表阳亦虚，故用甘草附子汤温阳化湿。
●【原文】
伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。方三十八。[176] 知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合 右四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。臣亿等谨按，前篇云，热结在里，表里俱热者，白虎汤主之。又云，其表不解，不可与白虎汤。此云，脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里字差矣。又，阳明一证云，脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。又，少阴一证云里寒外热，通脉四逆汤主之。以此表里自差，明矣。《千金翼》云白通汤。非也。
【白话解】
外感病，脉象浮滑的，这是表有热，里也有热，用白虎汤主治。
白虎汤方
知母六两，石膏一斤(打碎)，甘草二两(炙)，粳米六合。以上四味药，用水一斗煎煮，待米熟汤成，去掉药渣，每次温服一升，一日服三次。
【解析】
白虎汤证应以里热为主，热势蒸达于外，可至表里俱热，有热而无结，脉象可见浮滑。这本来是很易理解的问题，只因为原文“里有寒”字句，以致发生长期争议，有些注家就“寒”字大做文章，实际于事无补，我们认为不必拘泥妄定。至于《玉经》作“白通汤”，从表热里寒来伤寒论白话解说，似亦有理，但里阳虚的脉象绝不会浮滑，可知也是讹误。
o【原文】
伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。方三十九。[177] 甘草四两，炙生姜三两，切人参二两 生地黄一 斤桂枝三两，去皮阿胶二两麦门冬半升，去心麻 仁半升大枣三十枚，擘 右九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服。一名复脉汤。
【注释】
①脉结代：结脉和代脉并称，张景岳说：“脉来忽止，止而复起，总谓之结。”代者，更代之意，于平脉中忽见软弱，或乍疏乍数，或断而复起，均名为代。
②心动悸：心脏跳动得很厉害。
【白话解】
外感病，脉象结代，心中悸动不宁的，用炙甘草汤主治。
炙甘草汤方
甘草四两(炙)，生姜三两(切片)，人参二两，生地黄一斤，桂枝三两(去皮)，阿胶二两，麦门冬半升(去心)，麻仁半升，大枣三十枚(剖开)。以上九味药，用陈米酒七升，水八升，混匀，先加入阿胶外的八味药煮成三升，去掉药渣，再加入阿胶烊化溶解尽，每次温服一升，一日服三次。本方又叫复脉汤。
【解析】
结代脉为脉来迟缓，有时出现一次歇止之象，结脉歇止后能自还，所谓时一止而复来，代脉歇止后不能即还，所谓良久方来，一般多属血凝气滞。 与心动悸同见，则为营血内虚，心力不足。见此脉证，应兼治其虚，用桂枝汤
去芍药以通阳解肌，加生地、麦冬、人参、阿胶、麻仁益气养阴。加酒煎，可使生地、麦冬滋而不滞，更可增强通阳复脉之功。
。【原文】
脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数， 中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。[178]
【白话解】
脉象按之见缓，时而一止而又继续跳动的，就叫结脉。又有脉象跳动中一止，能够自还，脉搏停止间歇时间短，复跳的脉稍快的，名叫结，属于阴脉。脉象跳动中一止，不能自还，良久方再搏动的，名叫代，属于阴脉。出现这种脉象的，多难于治疗。
【解析】
本条系承上条述结代脉特征及其预后。注家有认为系上条注释文字，误人正文。《玉函经》即无此条。陆渊雷对结代脉的解释颇为清晰，节录以供参考：所谓结代者，无非歌止之脉。惟结之歇止，一止后有若干搏动特别加速，以补偿敬止之至数，此即本条所谓更来小数……代之歌止，则一止后无搏动加速之补偿，即本条所谓不能自还也。结代之外，又有促脉，本谓寸口独躁盛，而后世脉说，往往与结代并论，亦为歌止，谓歌止见于数脉者为促，见于迟赫者为结，
