辨太阳病脉证并治下(二)
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疗养网
日期:2020-05-13 16:04:33
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属于:伤寒论
●【原文】
太阳病,二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作结胸;未止者,四日复下之,此作协热利也。[139]
【注释】
①寒分:寒饮,以饮邪性寒,故曰寒分。
②协热利:夹表热而下利。
【白话解】
太阳病二三天,不能平卧,只想坐起,胃脘部痞结胀硬,脉象微弱,这是素有寒饮结聚在里的缘故,却反而用攻下法治疗,因而形成腹泻。如果腹泻停止,就会形成结胸;如果腹泻不停止,到第四天又再攻下,就会引起协热利。
【解析】
本条讲素有痰饮之人,患太阳病,误用下法,可引起结胸或协热利的变症。
本条从“太阳病”到“此本有寒分也”为一节,说明未下前的脉症特点。太阳病两三日,见到卧起不安,心下痞结,是病邪由表传里之证,如果脉象洪大滑实,可能为邪传阳明,但脉不是洪滑而是微弱,脉症合参,则知不是阳明热实,乃是素有寒饮所致。从“反下之”到“此作协热利也”为一节,说明医者诊断不明,将素有寒饮的心下痞结,误作热实证而使用攻下,以致引起下利的变症。这时如果表热未尽,则名协热利。至于“若利止,必作结胸”,联系素有寒饮来看,不会是自动利止,当是指未作下利,将可能成为结胸证。四日复下之,也应在未发生下利之时,否则,已经下利,岂有再用下法的道理。此处的协热利是指协表热而下利,与桂枝人参汤所主的协热而利的精神是一致的,不是真正属热的下利。
o【原文】
太阳病,下之,其脉促,一作纵。不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸。脉紧者,必咽痛。脉弦者,必两胁拘急。脉细数者,头痛未止。脉沉紧者,必欲呕。脉沉滑者,协热利。脉浮滑者,必下血。[140]
【白话解】
太阳表证,误用攻下,如果脉象急促,不形成结胸的,果脉象紧,一定会咽痛;脉弦,一定会出现两胁拘急;脉象细数,就会头痛不停止;脉象沉紧,一定会作呕;脉象沉滑、一定会出现协热下利;脉象浮滑,一定会出现大便
下血。
【解析】
太阳病,误用下法的变症颇多,但总的机转,不外表邪内陷,在上为咽痛、头痛,在下为下利、便血,在中为结胸,或为两胁拘急,如正气尚盛,邪未内陷,仍能外出而病解。本条似乎据脉测症,实际是根据脉与症的关系,阐述举脉问症的辨证方法,仍然是脉症合参,而不应理解为仅据脉象。
o【原文】
病在阳,应以汗解之,反以冷水潩之,若溪之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤。白散亦可服。方七。用前第六方。一云与三物小白散。[141]
文蛤散方 文蛤五两 右一味为散,以沸汤和一方寸匕服,汤用五合。
五苓散方
猪苓十八铢,去黑皮白术十八铢泽泻一两六铢 茯苓十八铢桂枝半两,去皮
右五味为散,更于臼中杵之。白饮和方寸匕服之,日三服,多饮暖水,汗出愈。
白散方
桔梗三分巴豆一分,去皮心,熬黑,研如脂贝母三分 右三味为散,内巴豆,更于臼中杵之。以白饮和服,强人半钱匕,羸者减之。病在膈上必吐,在膈下必利,不利,进热粥一杯,利过不止,进冷粥一杯。身热,皮粟不
解,欲引衣自覆,若以水溪之、洗之,益令热劫不得出,当汗而不汗则烦。假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法。
【注释】
潠:含水喷洒称“潠”,是古代的一种退热方法。
【白话解】
病在表,应用发汗法解表祛邪,却反而用冷水喷洒浇洗来退热,热邪被水饮郁遏不能解除,使热更甚,怕冷,皮肤上起鸡皮疙瘩,想喝水,但又不很口渴的,可给予文蛤散治疗。如果服药后仍不好的,可用五苓散治疗。寒实结胸,有结胸主症,没有热证症候表现的,可用三物白散治疗。
文蛤散方
文蛤五两。上一味药,研成细末作成散剂,用开水五合冲服,每次服一方寸匕。
五苓散方
猪苓十八铢(去皮),泽泻一两六铢,白术十八铢,茯苓十八铢,桂枝半两(去皮)。以上五味药,捣成极细末,做成散剂每次用米汤冲服一方寸匕(古代量具,为边长一寸的方形药匙),一天服三次。并要多喝温开水,让病人出汗,就可痊愈。调养护理方法同常。
白散方
桔梗三分,巴豆一分(去皮尖,炒黑,研如脂),贝母一分。以上三味药,先将桔梗、贝母研细成散,再加入巴豆,在药臼中杵成细末,用米汤冲服,强壮的人每次服半钱匕,瘦弱的人减量服用,服药后,如果病在胸膈以上的,一定会出现呕吐,病在胸膈以下的一定腹泻、如果服药后未发生腹泻,可饮热粥一杯,以助药力;如果腹泻过度而不停止的,可饮冷粥一杯,以抑制药性。身体发热、畏寒、皮肤起鸡皮疙瘩而不解除,想拿衣服覆盖身上,医生如果用冷水喷洒、浇洗,更使邪热郁闭而不能外散,本应当汗出却不能汗出,所以出现烦热更甚。假如已经汗出,而腹中疼痛,可用芍药三两,煎服药方法同上。
【解析】
本条分述水寒郁遏表阳与寒实结胸的症治。同是水寒之邪,一则水寒在外而郁遏表阳,一则水寒在内而相结于中,所以同条论述,以资比较。病在阳,应以汗解之,指太阳表证,当用汗法以解除在表之邪,今当汗不汗,反以冷水溪灌,非但表不得解,反使腠理更加闭郁,而发热更不得去,所以说,其热被劫不得去,由于寒水溪灌,腠理愈闭,邪不去而阳更郁,因而心更甚,“弥”“更”“益”叠用,意在形容烦的程度。寒主收引,水寒外束肌肤,所以肉上粟起。意欲饮水由于烦甚,但里无燥热,所以反不渴,这是表阳郁過致烦与里热伤津之焕的鉴别要点。水寒郁遏表阳,所以治宜文蛤散。假如用文结情灵活选用。散未效,再用通阳化气的五苓散。这是一症二法,可根据病寒实结胸,指结胸证的性质属寒属实,与热实结胸完全相反,既名结胸,自是具有心下硬痛等症,所以省略未提与热实结胸的主要区别是“无热证”,那么,口中不干不燥、舌苔白腻滑润、脉象沉迟等寒证自不言而喻,也就无须赘举了。既然是寒与痰水相结,故宜三物白散以逐水祛寒破结。
“小陷胸汤”四字应是衍文,不必深究。其实早在唐代孙思邈所著的《千金翼方》已经直接写作“三物小白散”。宋代庞安常所著的《伤寒总病论》与朱肱所著的《类证活人书》均作三物白散、庞氏并且明确断言“小陷胸者非也”。明清许多注家对此仍然多方曲解,未免徒乱人意。
o【原文】
太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间、肺俞、肝俞,慎不可发汗。发汗则谵语、脉弦,五日谵语不止,当刺期门。方八。[142]
【注释】
①大椎第一间:在第7颈椎和第1胸椎之间,主治外感风寒疟疾、头项强痛、背膊拘急等症。
②肺俞:当第3、第4胸椎棘突之间,在脊柱外方一寸五分,主治外感上气、喘满咳嗽等症。
③肝俞;当第9、第10胸椎棘突之间,在脊柱外方一寸五分,主治气痛、呕酸、胸满、肋痛、黄疸等症。
④期门:乳直下两肋间,主治热入血室,伤寒过经不解,胸胁疼痛、呕吐等症。
【白话解】
太阳与少阳两经并病,出现头痛项强,或者眩晕昏冒,时而心下痞塞硬结、如结胸状,应当针刺大椎、肺下俞、肝俞,千万不能发汗。误用发汗就会出现谵语、脉弦,如果经过五天,仍然谵语不停止,应当针刺期门,以泄其邪。
【解析】
太阳与少阳并病,既有头痛项强的太阳证,又有头眩昏胃、胸胁痞满的少阳证,由于邪已渐人而气机壅滞,所以又有时发生心下痞硬如结胸状。此证虽有太阳之表,却不可发汗,虽似结胸,也不可泻下,最好是用刺法治疗。何以宜刺大椎、肺俞、肝俞?因为大椎是手足三阳经交会的地方、刺大椎可治外感风寒、项强发热,肺俞与肝俞都属于足太阳膀胱经,刺肺俞可以理气退肌表之热,刺肝俞可以和血泄少阳之火,一方面外解太阳,另一方面寓有宜
肺畅肝的作用,所以三穴并刺,治太阳、少阳并病有良效,假使误用汤剂发汗,反而徒伤津液,少阳之火愈炽,木盛侮土,因而发生谵语。这种谵语与阳明谵语不同,脉弦为鉴别要点,所以谵语、脉弦并提。经过五日,谵语仍然不止,可见木火犹炽,故刺期门穴以治之。期门是肝之募穴,刺之则木火得泄,木火除则谵语自止。
o【原文】
妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟、身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也。当刺期门,随其实而取之。方九[143]
【注释】
血室:各家見解不一,有的认为是冲脉,有的认为是肝脏,有的认为是子宫,据此病多见于月经期,自然与子宫有关,但其病理机转与肝脏、冲脉都有关系,不应偏执。
【白话解】
妇女外感风邪,症见发热畏寒,适逢月经来潮,经过七八天,发热退而身体凉,脉象变迟,胸胁下满闷疼痛以泄其实邪。好像结胸一样,谵语,这是热人血室,应当针刺期门穴,以泄其实邪。
【解析】
发热恶寒,是太阳中风的表证,如正胜邪却则脉静身凉,便不会有其他症状存在。此证是太阳中风时经水适来,七八日后,血室空虚,外邪乘虚而人,邪内人,所以表热退而身凉,脉迟乃因血行阻滞,不可误作脉静,也不同于里寒,胸胁是肝胆经络所循行的部位,肝藏血。主疏泄,血行既滞,则肝脉不和,势必疏泄不利,所以胸胁下满如结胸状,后世称为“血结胸”。热邪内人血室,血热上侵心神,神明混乱,所以谵语,与阳明肠中燥结所致的谵语完全不同。期门为肝的募穴,故用刺法以泄其实邪。
o【原文】
妇人中风七八日,续得寒热发作有时。经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。方十[144] 柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升,洗 甘草三两生姜三两,切大枣十二枚,擘 右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。
【白话解】
妇人外感风邪,经过七八天,出现发热怕冷定时发作的症状,月经恰在这时中止,这是热入血室。因为邪热内人血室与血相结,所以出现发热怕冷定时发作,好像疟疾一样,用小柴胡汤主治。
小柴胡汤方
柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,半夏半斤(用水洗),甘草(炙)、生姜各三两,大枣十二枚(剖开)。以上七味药,加水一斗二升,煮至六升,去掉药渣,再煎煮成三升,每次温服一升,一日服三次。
【解析】
妇人患太阳中风证,至七八日,在潮月经适断,寒热定时发作,如疟疾状,此为热人血室,与血相结所致。寒热如疟而无谵语满痛,是其结尚轻,可予小柴胡汤以和枢机,乃异病同治之义。虽云其血必结,但不见血结之证,主用小柴胡汤,是病在气分。恽铁樵云:“小柴胡之用,自来皆言和解,不知实所以疏达肝胆。”
●【原文】
妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气及上二焦,必自愈。方十一[145]
【白话解】
妇人外感寒邪,症见发热、畏寒等表证,正逢月经到来,病人白天神志清楚,夜晚谵语如见鬼神,这是热人血室,不可用汗、吐、下法损伤胃气及上二焦,每可热退身和而自愈。
【解析】
妇人伤寒发热,如果邪向内传,非月经期,多传于少阳或阳明气分;适值月经期,就有邪人血室的可能。热人血室,除了会有胸胁下满如结胸状,或寒热发作有时等症状,还会出现昼日明了、暮则妄言妄见的神志症状,这是
因为,病在血分,而不在气分,气属阳,所以昼日明了,血属阴,所以暮则谵语。这种谵语,和阳明燥实无关,当然不宜攻下,邪不在表,亦不在膈,所以也不可发汗、涌吐,“无犯胃气及上二焦”即指禁用汗、吐、下三法。至于“必自愈”,是说有自愈的可能,不是不治自愈。庞安常主张,“先宜小柴胡汤,不差,可刺期门”,是符合“随其实而取之”精神的。
●【原文】
伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。方十二[146] 桂枝去皮 黄芩一两半人参一两半 甘草一两,炙, 半夏二合半,洗 芍药一两半 大枣六枚,擘 生姜一两半,切柴胡四两。 右九味,以水七升,煮取三升,去泮。温服一升。本云,人参汤作如桂枝法,加半夏、柴胡、黄芩,复如柴胡法。今用人参作半剂。
【注释】
①支节烦疼:支节指四肢关节,烦疼说明疼痛之甚。
②心下支结:心下感觉支撑闷结。
【白话解】
外感病六七天,发热,微微怕冷,四肢关节疼痛,微微作呕,胸脘部满闷如物支撑结聚,表证还未解除的,用柴胡桂枝汤主治。
柴胡桂枝汤方
桂枝一两半(去皮),黄芩一两半,人参一两半,甘草一两(炙半),夏二合半,芍药一两半,大枣六枚(剖开),生姜一两半(切片),柴胡四两。以上九味药,用水七升,煎煮成三升,去掉药渣,每次温服一升。旧本说:用人参汤(疑指桂枝汤加人参——编者注)加半夏、柴胡、黄芩,取人参一半的量,煎服方法同桂枝汤,又同柴胡汤。
【解析】
伤寒六七日,为病解的日期,如果未解,就要内传;现在恶寒虽已减轻,但仍然发热,而且四肢关节疼痛尚甚,可见太阳表证虽轻而犹未罢。同时又现轻微呕吐,并感心下支撑闷结,这是少阳病的症状,不过症情比喜呕与胸胁
苦满为轻。外症未去,指桂枝证,所以用柴胡汤与桂枝汤合方,各取半量,以双解两经之邪。
o【原文】
伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。方十二[147]
柴胡半斤 桂枝三两,去皮 干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两 牡蛎二两,熬甘草二两,炙 右七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服,初服微烦,复服汗出便愈。
【白话解】
外感病五六天,已经发汗又用泻下,出现胸胁满闷、微有硬结,口渴,不呕,头部出汗,发热、畏寒交替而作,心中烦躁不安,这是病没有解除,用柴胡桂枝干姜汤主治。
柴胡桂枝干姜汤方
柴胡半斤,桂枝三两(去皮),干姜三两,瓜萎根四两,黄芩三两,牡蛎二两(炒),甘草二两(炙)。以上七味药,用水一斗二升,煎煮至六升,去掉药渣,再煎煮成三升,每次温服一升,每日服三次。服第一次药后可出现轻度心烦,服第二次药后汗出就会痊愈。
【解析】
伤寒五六日,已发汗,医复下之,往来寒热,胸胁激满,小便不利,是病人少阳兼见水饮内结。热郁津伤,故头汗心烦口渴,胃有水饮,虽渴必不多饮,胃气不逆,故不呕,用柴胡黄芩和解少阳,桂枝干姜温化水饮,瓜萎根
甘草养津润燥,牡蛎软坚散结。
o【原文】
伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,正不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。方十四。用前第十方。[148]
【注释】
阳微结:因热结于里而大便秘,叫作阳结。热结的程度轻,叫作阳微结。
【白话解】
外感病五六天,头部出汗,微感畏寒,手足冷,胃部胀满,不想吃东西,大便坚硬,脉象沉紧而细,这是阳微结证,必然既有表证又有里证。脉沉,主病在里,汗出是阳微结的表现。假如是纯阴结证,病邪应完全人里,不应该再有表证,而此证是半在里半在表,表证仍然存在。脉虽然沉紧,却不是少阴病,因为阴证不应该有汗出,现有头部汗出,所以知道不是少阴病,可以用小柴胡汤治疗。假如服小柴胡汤后仍然不爽快的,可微通其大便,大便一通,即可痊愈。
【解析】
本条从“伤寒五六日”至“复有里也”,是论述阳微结的脉症及阳微结的病机特点。但是这些脉症,颇似阴证、虚证、寒证,较难确诊,因而接着反复讨论,指出了辨证的关键——头汗出,以阴不得有汗,据以推断证属阳微结,不是少阴的纯阴结。微恶寒,手足冷,是阳郁于里不得外达,脉沉细或沉紧,也是因阳郁于里而脉道滞塞,不是阳虚里寒。既然已排除了里虚寒的阴结,那么,自应属于里实热的阳结了。但是大便虽硬,却无潮热、腹满痛等症,仅见心下满、口不欲食,可见只是胆胃气滞的阳微结证。最后在明确诊断的前提下,作出针对性的治法,可予小柴胡汤。这是因为小柴胡汤和解枢机,不仅能和表里,而且能调经府,恢复胃气和降功能的作用,所以药后自能结开便通而愈。假使药后大便未通,症情还没有完全消除,所谓“不了了”,是指已经获效,但病情尚未完全解除的意思,只要大便一通、则自然痊愈,示人不必改弦易辙而投其他下剂,以免诛伐无过。当然,也不能认为绝对禁下、在小柴胡汤中酌加一些泻下药物,也是可以的。关于“必有表,复有里”与“半在里半在外”,皆是对举之词,意在说明阳微结证的病机特点,热虽结于里但病势轻浅,所以既不可发汗,也不可攻下,更不能表里同治,只宜用小柴胡汤和解少阳枢机。因此,不应理解为表里证同具,更不能理解为一半表证与一半里证。
o【原文】
伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。方十五。[149]
【白话解】
外感病五六天,呕吐而发热的,则柴胡汤证已经具备、本应用柴胡汤治疗,却用其他药攻下,误下后如果柴胡证仍然存在,可以再给予柴胡汤治疗。这虽然误用攻下,但尚未形成变证。由于误下正气受损,所以服小柴胡汤后,
一定会出现先振振畏寒,继之蒸蒸发热,随之汗出而病解的战汗现象。如果误下后邪气内陷,与水饮相结、出现心下坚硬胀满疼痛的,这是结胸,用大陷胸汤主治。如果误下损伤胃气,胃虚气逆,气结心下,出现胃脘胀满而不疼痛的,这是痞证,不能用柴胡汤治疗,适宜用半夏泻心汤。
半夏泻心汤方
半夏半升(用水洗),黄芩、干姜、人参、甘草(炙) 各三两,黄连一两,大枣十二枚(剖开)。以上七味药,加水一斗,煎煮至六升,去掉药渣,再煎煮成三升,每次温服一升,每日服三次。
【解析】
据“有柴胡证,但见一症便是,不必悉具”的精神,呕而发热,则柴胡证的主症已经具备,自应治以小柴胡汤。反用他药下之,当然属于误治。但由于患者的体质与误用的药物,都有一定的差异,因而误下后就有许多不同的转归。本条所述主要有三种情况。
一是误下后柴胡证仍在,因知邪未内陷,虽然误下,不是逆候,所以仍可再用柴胡汤治疗。不过,原来的症情虽然未变,但正气毕竟受到损伤,当服用助正达邪的小柴胡汤后,正气得药力之助而奋起驱邪,于是发生蒸蒸而振,随之发热汗出而病解。这种汗解方式,后世称为战汗。如果病程很短,邪在表而正气不弱,汗解时是不会发生震颤的。
二是误下后邪已内陷,如果其人素有痰水,热与水结,就会发生心下满而硬痛的大结胸证,可治以大陷胸汤。
三是患者素无痰水,虽然误下邪陷,仅是心下闷满,但不疼痛,这与有形邪结的结胸证不同,而是正虚邪结,胃气壅滞的痞证。邪已内陷,当然非柴胡汤所能治,而必须使用苦、辛、甘相伍的半夏泻心汤了。
o【原文】
太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。[150]
【白话解】
太阳与少阳并病,反而用攻下法治疗,形成结胸,出现心下硬结,腹泻不止,汤水不能下咽,烦躁不安。
【解析】
太阳少阳并病,反用下法,遂致邪内陷而成结胸证。本证不仅心下满硬,而且下利不止,水浆不下,邪结正伤,胃伤则气逆而食不人,脾伤则气陷而利不止,脾胃机能行将败绝,而邪结不去,正虚邪扰所以心烦。此时补泻两难。预后大多不良。