辨太阳病脉证并治下（一）
合三十九法，方三十首，并见太阳少阳合病法
【原文】
问日：病有结胸，有脏结，其状何如?答曰：按之痛，
寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。[128]
【注释】
①结胸：候名，主要症状是心下硬痛。
②脏结：候名，症状与结胸相似，而性质不同，为脏气虚寒而结。
【白话解】
问：病症有结胸，有脏结，它们的表现怎么样?答：胸脘部按之疼痛，寸部脉象浮，关部脉象沉，这就叫结胸。
【解析】
结胸与脏结是两类不同的症候，结胸证以属阳、属实、属热为多，脏结证则属阴、属虚、属寒；性质完全相反，而临床症状却有许多相似之处，因此有必要作出鉴别。按之痛，是结胸的主症，因热邪与痰水互结于胸中，所以按之有压痛感；寸脉浮，关脉沉，是结胸的主脉，结胸证的病位偏上，所以寸脉浮，而邪热陷于里，与有形的痰水搏结于胸脘之中，所以关脉沉，邪结而正气不虚，必是沉而有力。
●【原文】
何为脏结?答日：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑者。难治。【129】
【注释】
舌上白胎滑：舌上白滑苔。
【白话解】
什么叫脏结?答：症候表现与结胸相似，但饮食如常，经常腹泻，寸部脉浮，关部脉细小沉紧，苔白滑，这就叫脏结，是难治之证。
【解析】
承上条，本条主要阐述脏结证的主要脉症。
o【原文】
脏结无阳证，不往来寒热，一云寒而不热。其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。[130]
【注释】
阳证：发热、口渴等热象。
【白话解】
脏结没有阳热证症候表现，不发往来寒热，病人不烦躁而安静，舌苔滑，不能用泻下法治疗。
【解析】
本条进一步说明脏结证的属性是纯阴无阳。无阳证指没有发热、口渴等里热症候，也没寒热往来等少阳症候。邪结在里，应见烦扰不安，其人反静而不烦，可见正阳不振无力与邪抗争，而舌上苔滑，更是阳气大虚的确切证据，所以虽有像结胸那样的硬满症状，亦决不可治以攻下方法。
●【原文】
病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔状，下之则和，宜大陷胸丸。方一。[131] 大黄半斤 葶苈子半升，熬 芒硝半升 杏仁半升 去皮尖，熬黑 右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，白蜜二合，水二升，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，煮取一升。温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效。禁如药法。
【注释】
①痞：症候名，主要症状是胃脘部痞塞不舒，按之不痛。
②柔痓：“痤”当作“痉”，是项背强直角弓反张的症候名称，有汗的叫柔痉。
【白话解】
疾病在表却反而用攻下的方法治疗，邪热内人与水饮相结，因而形成结胸证。之所以形成结胸，是因为攻下太早的缘故。疾病在里，内无实邪，却反而用攻下法治疗，致胃虚气逆，所以形成痞证。有结胸证的表现，如果出现
项部拘急不柔和，与柔痉的症状相似的，用攻下的方法治疗就可痊愈，适宜用大陷胸丸。
大陷胸丸方
大黄半斤，葶苈子半升(炒)，芒硝半升，杏仁半升(去皮尖，炒黑)，以上四味药，先将大黄、葶苈子捣细筛末，再加入杏仁、芒硝，共研如膏脂，用水调和做成约弹升，加入上药丸一粒及甘遂末一钱匕共煮，煮至二升，子大小药丸，另外，将甘遂捣成细末，用白蜜二合、水二可以继续服，直至出现腹泻为度。服药禁忌同《药法》。次温服下，服药后，经过一晚上，应该腹泻，如果不腹泻，
【解析】
本条可分前后两节，前节是论述结胸和证的成因，后节是说明结胸证邪势盛实于上的治法和主方。“阴阳”二字，概括了性质相对的一切事物，本条所说的“病发于阳”意指太阳表证，阳盛体壮，同时内有有形痰水，由于攻下太早，致邪热内陷，与痰水相结，成为结胸。所谓下之太早，就是对结胸证成因的补充说明。“病发于阴”，是指本属里证，病人的体质较弱，内无有形痰水，所以误下之后，仅是热壅气滞而成痞，却不疼痛。有些注家，以风寒营卫解释病发于阳与病发于阴，显然是不恰当的。
下节所说的结胸项强如柔痉状，并不是真正的柔痉，乃因胸脘部硬满疼痛，邪势盛实于上，头后仰而不能前俯，好像项部强直的柔痉一样，其实和筋脉失养的项强是毫不相干的。正由于这种项强是胸部水热结聚的影响，所以下之始和，但毕竟邪势偏上，因而适用大陷胸丸以缓攻之。
0【原文】
结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。[132]
【白话解】
结胸证，脉象浮大的，不能用攻下法治疗，如果攻下，就会导致病人死亡。
【解析】
结胸热实，于法当下。兼表兼虚，则又不可下。脉浮为表，说浮大不可下，其大当属大而无力。里热实而兼表兼虚，下之正气不支，每致不救。
●【原文】
结胸证悉具，烦躁者亦死。[133]
【白话解】
结胸证的症状全部具备，如果出现躁扰不宁，多属死候。
【解析】
所谓结胸证悉具，是指心下痛，按之石硬，从心下至少腹硬满而痛不可近，日晡所小有潮热等症状而言。当此之时，邪气鸱张已甚，复见烦躁不宁，乃正不胜邪之征，补泻两难，下之则正虚不支，不下则邪实不去，所以预后
不良。
●【原文】
太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，一云头痛即眩。胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心
下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。大陷胸汤。方二。[134] 大黄六两，去皮芒硝一升甘遂一钱匕 右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末。温服一升，得快利，止后服。
【注释】
①客气：邪气，因从外来，故叫客气。
②阳气：表邪而言，不是指正气。
【白话解】
③剂颈而还：“剂”同“齐”，谓汗出到颈部而止。动脉主痛，数又主虚，症见头痛发热，轻微盗汗，反而怕太阳病，脉象浮而动数，脉浮主风邪在表，数主有热，冷，这是太阳表证未解。本应从表论治，医生反而用攻下
的方法治疗，由于胃中空虚而无实邪，误下后邪气内陷邪热与水饮相结于胸，所以出现脉动数变迟、胸胁心下疼痛拒按、短气、烦躁不安，这样就形成结胸证。用大陷胸汤主治。如果不形成结胸，只见头部汗出，到颈部为止，其他部位不出汗，小便不通畅，身体发黄，则是湿热郁蒸发黄证。
陷胸汤主治。
大陷胸汤方
大黄一两(去皮)，芒硝一升，甘遂一钱匕。以上三味药，用水六升，先煮大黄至二升，去掉药渣，再加入芒硝煮一二开，然后再加进甘遂末，每次温服一升。服药后很快腹泻的，停服后药。
【解析】
本条主要讨论表里辨证与表证误下而致结胸与发黄的两种病理转归。太阳病，脉浮而动数，脉浮主表，动为邪盛主痛，数为体表有热，所以脉浮动数为风邪盛而表热，里无实邪，故曰“数则为虚”。头痛发热是表证，微盗汗出属少阳有热，是表邪已有内传之势。如果邪全传里，则恶寒当罢，现在仍然恶寒，可见表尚未解，故特提出“而反恶寒者，表未解也”，用一“反”字，以突出恶寒识辨表证的关键，表未解的不可攻里，这是治疗的原则。由于医者失察，竟用攻下之法，因而表邪内陷而成为结胸证。邪陷热结，所以动数之脉变为迟脉；误下则损伤胃气，致胃中空虚，热邪动膈，故内拒痛，热邪陷与水邪相结，心下因而硬满疼痛，成为结胸。邪结热扰，同时还可伴见短气躁烦、心中傻侬。结胸证因热与水结，故治宜泄热逐水破结的大陷胸汤。
0【原文】
伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。方三。用前第二方[135]
【注释】
结胸热实；结胸证的性质属热属实，与寒实结胸证不同。
【白话解】
伤寒论白话解胸脘部疼痛，触按像石头一样坚硬的，用大陷胸汤外感病六七天，形成热实结胸证，脉象沉而紧，主治。
【解析】
病人平素内有水饮，表邪人里化热与之相结，也能形成结胸证、所谓热实，是指结胸证的性质，与下条的寒实结胸证正好相对。由于邪盛自传于里，热与水结，所以脉沉而紧。这里“迟”与“紧”都属于邪结，不可误认属寒。水与热搏结于胸脘，所以心下痛，按之石硬。结胸证既具，当然也应用大陷胸汤主治。
●【原文】
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。方四。用前第二方。[136]
大柴胡汤方
柴胡半斤枳实四枚，炙生姜五两，切黄芩三两 芍药三两 半夏半升，洗大枣十二枚，擘 右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服，一方加大黄二两，若不加，恐不名大柴胡汤，
【注释】
无大热；外表无大热。
【白话解】
外感病十多天，邪热内结在里，又出现发热畏寒交往来，治用大柴胡汤。只有结胸证的表现，体表没有高热的，这是水与热互结在胸胁，如果头上轻微汗出，而全身无汗的，用大陷胸汤主治。
大柴胡汤方
柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升(用水洗)，生姜五两(切片)，枳实四枚(炙)，大枣十二枚(剖开)。以上七味药，用水一斗二升，煎煮至六升，去掉药渣，再煎煮成三升，每次温服一升，一日服三次。另一方加大黄二两，如果不加，恐怕不是大柴胡汤。
【解析】
本条讲大陷胸汤证与大柴胡汤证的鉴别。伤寒十余日，热结在里，自应有里热实的症候，未提属于省文。兼见往来寒热的少阳证，就不可单纯攻下，而应治以和解兼攻的大柴胡汤。如果出现心下硬痛等结胸证的主症，而体表没
有大热，只是头部微有汗出，这是水热结在胸胁，水气不可布达全身，而但蒸腾于上的标志，因此，宜用逐水荡热的大陷胸汤主治。
●【原文】
太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，一云日晡所发心胸大烦。从心下至少腹，硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。方五。用前第二方[137]
【白话解】
太阳表证，反复发汗而又行攻下，出现五六天不解大便，舌上干燥，口渴，午后微有潮热，从剑突下一直到少腹部坚硬胀满疼痛，拒按，用大陷胸汤主治。
【解析】
太阳病重发汗而复下之，为治失其宜，以致邪不得外解而向内传，根据五六日不大便，舌上干燥而渴，日晡所小有潮热，颇仍阳明里实证，但是阳明里实证为肠中燥屎阻结，其腹痛仅限于脐部周围；而本证却是从心下至少腹皆硬满而痛，不可近，表明痛势很剧，因知这是伤水热相结、邪势迄上际下的大结胸证，切不可误用大承气汤，而应治以逐水荡热的大陷胸汤。现代医学的胃肠道穿孔导致的急性腹膜炎症状与之相似。
o【原文】
小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。[方六。[138]
黄连一两半夏半升，洗栝楼实大者一枚 右三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取二升，去滓。分温三服。
【白话解】
小结胸病，病位在胃脘部位，用手触按感觉疼痛，脉象浮滑，用小陷胸汤主治。
小陷胸汤方
黄连一两，半夏半升(用水洗)，栝楼实大的一枚。以上三味药，用水六升，先加入栝楼实，煮至三升，去掉药渣，再加入其他药共煎煮成二升，去掉药渣，分三次服温。
【解析】
误下邪陷，热与水结，为大结胸证，心下硬痛，甚则从心下至少腹皆硬满而痛，不可近，脉寸浮关沉，或沉紧；此则正在心下，按之始痛，乃因热与痰结，范围小而程度轻.所以证名为小结胸。浮脉为阳热，滑脉主有痰，本证为痰热相结，所以脉象浮滑。治以小陷胸汤，即取其清热消痰的作用。
●【原文】
太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止。
