伤寒论白话解辨太阳病脉证并治中（六）
●【原文】
病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。方四十六[92]
甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片 右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。 强人可大附子一枚、干姜三两。
【白话解】
病人发热、头痛等表证，脉象反而见沉的，如果使用温经解表法治疗而不痊愈，反而增加身体疼痛症就应当从里证论治，用四逆汤方。
四逆汤方
甘草二两，炙干姜一两半，附子一枚(用生的，去皮，破成八片)。以上三味药，用水三升，煎煮成一升二合，去掉药渣，分两次温服。身体强壮的人可以用大的，附子一枚、干姜三两。
【解析】
本条属阳证见阴脉，太阳少阴同病。发热头痛为太阳，脉不浮而反沉，是里寒，不言证是省文。上条为误下里寒，本条为患者本自里寒。柯韵伯云：“脉有余而证不足，则从证，证有余而脉不足，则从脉。有余可假，辨太阳病脉证并治中而不足为真。”此当舍证从脉，虽有身体疼痛之表，仍应先以四逆汤温里。
●【原文】
太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后复下之。[93]
【注释】
冒家：头目昏冒的患者。
【白话解】
太阳表证，先使用泻下法治疗而没有痊愈，再用发汗法治疗，因而导致内外俱虚，出现昏冒的症状。昏冒的病人如果正能胜邪，汗解邪散，就可以自行痊愈。之所以这样，是因为汗出邪散表气得以调和的缘故。如果里气尚未调和，然后再用泻下法治其里。
【解析】
太阳表证，本当治以发汗解表，反而治以泻下，这就违反了治疗原则，当然不会病愈。又用发汗的方法，治法虽然未错，但由于起先误下，在里的正气已伤，现在发汗，表邪不但不能随汗而解，反而徒伤表气，以致表里俱虚，邪仍郁滞。假使虚的程度尚未十分严重，还有奋起祛邪出表的可能，由于正虚邪郁，清阳不能上升，因而在正欲祛邪而正邪相争时，病人发生头目昏冒不清，这与汗解之前发生震颤的机制一样，也是得汗的先兆，所以在昏冒后随之汗出而表解病除。如果尚有里实症状，可以再酌用下剂以治其里实。
●【原文】
太阳病未解，脉阴阳俱停一作微，必先振栗，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解。但阴脉微一作尺脉实者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。方四十七。用前第三十三方一云用大柴胡汤[94]
【注释】
①脉阴阳俱停：尺寸部的脉搏都停伏不见。
②阳脉微：寸脉微见搏动。
③阴脉微：尺脉微见搏动。
【白话解】
太阳表证没有解除，如果出现畏寒战栗，并见尺部、寸部脉象皆沉伏不显，继之高热汗出而病解的，这就是战汗证。此时，如果先触摸到寸部脉微微搏动，主病在表，应当先发汗解表，则病可解。如果先触摸到尺部脉微微搏动，主病在里，用泻下法则病可愈。如果要用泻下法，适宜用调胃承气汤。
【解析】
太阳病未解，一定有恶寒、发热、头痛等表证存在，脉搏也一定呈现浮象。如果病人平素正气较弱，当正气抗邪向外，与邪相争的时候，营卫之气一时郁聚不能外达，脉搏就会闭伏不显，这是欲汗之机，所以出汗之前必作战栗，正既胜邪，则周身汗出而病解，脉搏也自然恢复正常。这种脉停，仅是战汗前的一时反应，瞬间即过，与气血不能运行，生机即将休止的脉绝是绝对不同的，这是必须深知的。其次，还有一种情况，就是关、尺部脉停，寸部脉独微微搏动，这是阳部邪实，病势向外，邪自汗出而解。假使寸、关部脉停，尺部脉独微微搏动，这是阴部邪实，病势向里，可用泻下方法，使里之实邪下泄而解。关于泻下的方剂，可用调胃承气汤。这种脉微，是指脉的轻微搏动，乃正气祛邪向外的反应，不应误解为阳气虚衰的微脉。
●【原文】
太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。方四十八。用前第十二方。[95]
【注释】
①救：驱散的意思。
②邪风：风邪。因风必兼夹，实质属于风寒之邪。
【白话解】
太阳表证，发热汗出的，这是卫气浮盛于外与邪相争，卫外失固，营阴不能内守所致，治疗宜驱风散邪，适宜用桂枝汤。
●【解析】
卫属于阳，营属于阴，卫行脉外，营行脉中，卫主固外，营主内守。没有卫气的外固，营阴就不能安居于内，势必渗泄；没有营气的内守，卫气即无所依而散越，可见
营与卫是互相依存的，必须卫固于外，营守于内，营卫协调，才能肌表舒畅，腠理致密，而不致有阴弱不能自守于内，阳强不能固密于外的病变。当体表受到风邪的侵袭，卫阳必然浮盛于外，因而呈现为发热，这是卫强的缘故。另一方面，卫既因风邪而强，则腠理疏而不密，营气失去外卫，因而汗出，汗是营气所化，汗出则营阴外泄，自然相对不足，这是营弱的原因。本证的发热汗出，由于卫强营弱，因风邪所致，因此，治疗首先应驱散风邪，桂枝汤助卫益营、解肌驱风，又为首选方剂，所以说，欲救邪风者宜桂枝汤。
●【原文】
伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或
咳者，小柴胡汤主之。方四十九。[96] 柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘
草炙生姜各三两，切大枣十二枚，擘 右七味，以水三服。一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；
若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯芩四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
【注释】
①往来寒热：恶寒时不知热，发热时不知寒，寒与热间代而作。
②胸胁苦满：谓胸胁部有苦闷的感觉，因少阳脉循胸胁，邪入其经，所以苦满。
③默默：心中郁闷不爽。
【白话解】
外感风寒之邪，经过五六天，发热怕冷交替出现，胸胁满闷不舒，表情沉默，不思饮食，心中烦躁，总想呕吐，或者出现胸中烦闷而不作呕，或者口渴，或者腹中疼痛，或者胁下痞胀硬结，或者心慌、小便不通畅，或者口不渴，身体稍有发热，或者咳嗽，为邪人少阳，用小柴胡汤主治。
小柴胡汤方
柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半斤(用水洗)，甘草(炙)、生姜各三两，大枣十二枚(剖开)。以上七味药，加水一斗二升，煮至六升，去掉药渣，再煎煮三升，每次温服一升，一日服三次。如果出现胸中烦闷而不作呕，方中去半夏、人参，加栝楼实一枚；如果出现口渴，加人参一两半，与以上用量相合为四两半，并加栝楼根四两；如果出现腹中疼痛，去黄芩，加芍药三两；如果出现胁下痞胀硬结，去大枣，加牡蛎四两；如果出现心慌、小便不通畅，去黄芩，加茯苓四两；如果出现口不渴、体
表稍有发热，去人参，加桂枝四两，服药后覆盖衣被，取暖保温让病人微微汗出，就可痊愈；如果出现咳嗽，去 人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。
【解析】
伤寒五六日中风，不是既伤寒又中风，而是说伤寒五六日，或者是感受风邪，都可以发生寒热往来等症候。往来寒热与太阳表证的恶寒发热同时并见不同，而是恶寒时不知有热，发热时不知恶寒，寒已而热，热已而寒，一来一往，交替发作，这是邪正相争，邪胜正则寒，正胜邪则热，相持互胜的缘故，为少阳病的主要热型。与疟疾近似，但疟疾之寒热有定时，或一日一次，或间日一次，或三日一次。而少阳病之寒热往来，没有固定的时间。胸胁为少阳经脉的循行部位，由于少阳气机郁滞，所以胸胁部苦于闷满。少阳胆木受邪，势必影响脾胃，脾胃之气不畅，则神情沉默，不欲饮食；胆火内扰则心烦，胆胃气逆则喜呕。这些症候，既非太阳风寒表证，也非阳明燥热里证，而是由表人里，由寒化热，表里之间的半表半里证。正由于这个特点，所以有“少阳为枢”的譬喻，从而概括其病机为少阳枢机不利，而以小柴胡汤为主治方剂。
●【原文】
血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。一云脏腑相连，
其病必下，胁膈中痛。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。方五十。用前第四十九方[97]
【注释】
血弱气尽；气血不足，正气衰弱的意思。
【白话解】
气血虚弱，腠理开豁，邪气得以乘虚而人，与正气相搏结，留居在少阳经，正气与邪气相争，所以出现发热畏寒交替而作，发作与停止均有其时；由于胆气内郁，影响脾胃，所以表情沉默、不思饮食；脏与腑相互关联，肝木乘脾土，所以出现腹痛。邪气在胆在上，疼痛在眼在下，这就叫邪高痛下。胆热犯胃，所以出现呕吐，当用小柴胡汤主治。服了小柴胡汤后，出现口渴欲饮等阳明见症的，表示病已转属阳明，必须按阳明的治法进行治疗。
【解析】
本条进一步阐述少阳病病机，乃表热因正气虚而陷于胸胁，正邪分争而见诸症。注家有谓系上条注释文字。如王肯堂云：“血弱气尽至结于胁下，是释胸胁苦满句，正邪
分争三句是释往来寒热句，默默不欲饮食，兼上文满痛而言，脏腑相连四句，释心烦喜呕也。”(《伤寒准绳》)病属少阳，治宜小柴胡。如服药后口渴，是化热而转属阳明，可按阳明病议治。但必少阳证罢，症见壮热口渴不恶寒，或有腑实证可凭，始可诊为阳明病。
o【原文】
得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡汤不中与也。食谷者哕。[98]
【注释】
①后必下重：大便时肛门部重坠。
②哕：呃逆。
【白话解】
得病六七天，脉象迟而浮弱，畏风寒，手足温暖，是太阴虚寒兼表证未解，医生却屡次攻下，致脾阳虚弱，寒湿内郁，出现不能进食，胁下满闷疼痛，目睛、面部及全身发黄，颈项拘急不舒，小便解出困难。如果误予柴胡汤治疗，一定会重伤脾胃而出现泄利后重的症状。如果本来有口渴，饮水即作呕，是脾虚水饮内停所致，柴胡汤也不
能使用。如果误投柴胡汤，就会导致中气衰败，出现进食后就呃逆的变症。
【解析】
本条内容可分两节：“得病六七日……手足温”为一节，追述患病的日数和原来的脉症；“医二三下之……食谷者哕”为一节，说明误下后发生的变症，以及误用柴胡汤
申迟、今兼见脉迟，并且手足不发热而是温暖，根据“脉迟的后果。脉浮弱，恶风寒，自是桂枝证，然而桂枝证脉不为寒，为在脏”，与“太阴伤寒，手足自温”来推断，当系太阳中风证兼太阴虛寒，照理应当治以温中和表，如桂枝人参汤。医生竟屡用攻下，以致诛伐无过，中气大伤，土虚湿郁，因而发生以下一系列变症。脾胃阳伤，故不能食，土虚而肝木横逆，故胁下满痛；湿邪郁于表，故面目及身黄；湿邪滞于下，故小便不利；湿邪痹于上，故颈项强，其中不能食与胁下满痛，颇与柴胡证的不欲饮食、胸胁苦满相似，极易误作柴胡证而用柴胡汤。柴胡汤虽为和剂，但柴胡、黄芩同用，毕竟偏于苦寒，以致药后脾气更伤，中气下陷，而大便下重。至于口渴，原属柴胡或有症，但此症渴而饮水则呕，乃饮停津不上承，与柴胡证的或渴完全不同，当然也不适用柴胡汤。由于脾阳衰败，胃中虚冷，还可能发生食谷者哕的变症。
o【原文】
伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。方五十一。用前第四十九方。[99]
【白话解】
外感病，经过四五天，身上发热，恶风寒，颈项强硬胡汤治疗。不柔和，胁下胀满，手足温暖，口中作渴的，应当用小柴
【解析】
鉴别。恶风，颈项强属太阳证，身热，手足温而渴属阳明本条论三阳证见，治其少阳，并承上条与类似证以作证，胁下满属少阳证。此三阳证见，但病已由少阳偏于平
里，阳明之气欲转而外出，须借路少阳。此时，治表则遗里，治里则遗表，少阳居表里之间，故用小柴胡汤枢转少阳气机使之外达而三阳病解。
●【原文】
伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。方五十二。用前第四十九方[100]
小建中汤方
桂枝三两，去皮甘草二两，炙大枣十二枚，擘 芍药六两生姜三两，切胶饴一升 右六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。
【白话解】
外感病，脉象浮取脉涩、沉取脉弦的，为中虚而少阳邪乘，应当出现腹中拘急疼痛，治疗应先给予小建中汤以温中健脾、调补气血，用药后少阳证仍不解的，再用小柴胡汤和解少阳。
小建中汤方
桂枝三两(去皮)，甘草二两(炙)，大枣十二枚(剖开)，芍药六两，生姜三两(切片)，胶饴一升。以上六味药，用水七升，先加入前五味药煎煮成三升，去掉药渣，再加入饴糖，然后放在小火上将胶饴溶化，每次温服一升，一日服三次，平素经常呕吐的人，不适宜用小建中汤，因为小建中汤味甜的缘故。
【解析】
本条所说的阳脉、阴脉，阳指浮取，阴指沉取，也就是脉搏浮涩沉弦。涩主血虚不畅，弦主筋脉拘急，多见于木邪克土，肝脾失调的症候，腹部挛急疼痛即其常见的症
状之一，所以说法当腹中急痛，似乎是据脉断症，实际也是脉症合参的诊断方法，所谓“法当”，就寓有推理、预测的精神，通过问诊，自不难得到印证。小柴胡汤本来也可治疗木邪干土的腹痛，但本证太阴虚寒较著，里虚者先治其里，因而宜用小建中汤以温养中气，且方中重用芍药，亦能制木舒挛缓急止痛，土建木平，而腹痛可止，假使未止，再用小柴胡汤以疏泄肝胆，清解少阳之邪，这一治疗步骤，即先补后和、从内至外的法则。有些注家认为先予小建中汤而腹痛未止是药不对症，又改用小柴胡汤。果如所说，岂不成了以药试病?这种说法显然不够允当。殊不知文中提出“先与”，就意味着还有续与，是分为两步走的治疗方案，第一步方法能够解决最好，假使解决不了，再用第二步方法。也可理解为先解决其里虚，再治疗其实邪；先补太阴，再和少阳。其处理原则和太阳与少阴证同见，先用四逆汤温里，再用桂枝汤和表的精神是一致的。
