伤寒论白话解辨太阳病脉证并治中（五）
●【原文】
发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。方三十五用前第三十四方。[72]
【注释】
烦渴：因渴而烦，形容渴之甚。
【白话解】
发过汗以后，出现脉象浮数、发热、心烦、口渴、小便不通畅的，用五苓散主治。
【解析】
上条阐述蓄水证之病因病机及可能发生之病证，本条仅就其主要脉证论治法。脉浮数为表热，烦渴是胃热津伤，如饮水多而小便不利，势必形成膀胱蓄水，不言是省文。
太阳经腑同病，用五苓散双解表里。五苓散主要用于膀胱气化不行，水蓄而小便不利，用于杂病较多，不一定必兼表证。本条表里同病，桂、术遏阳化气，既可开发腠理，又能淡渗行水，宣畅上焦，其轻微表热，亦因得解。
●【原文】
伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。方三十六。[73] 茯苓二两桂枝二两，去皮甘草一两，炙生姜三 两，切 右四味，以水四升，煮取二升，去滓。分温三服。
【白话解】
外感病，发热汗出而出现口渴的，应当用五苓散主治；如果口不渴的，应当用茯苓甘草汤治疗。
茯苓甘草汤方
茯苓二两，桂枝二两(去皮)，甘草一两(炙)，生姜三两(切片)。以上四味药，用水四升，煎煮成二升，去掉药渣，分成三次温服。
【解析】
五苓散证的口渴，是因水气停蓄，脾失转输，膀胱气化不利，津液不能上布所致，已如上两条所述；本条更提出茯苓甘草汤证口不渴，以资鉴别。因为茯苓甘草汤证也是里有水气停蓄，不过水停的部位是在胃中，水津尚能敷布，所以不渴。然而仅据不渴就断为胃中停水，证据显然不足，必须找一些其他旁参材料，如“小便利者，以饮水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也”，以及“厥阴篇”“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”。不难推知“心下悸”也是茯苓甘草汤证的主症。水停于胃，故治宜温胃散水。
●【原文】
中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。方三十七。用前第三十四方。[74]
【注释】
水逆：因里有蓄水，以致饮水不能受纳，饮入随即吐出的，称为水逆证。
【白话解】
太阳中风证，经过六七天而不解除，既有发热、畏寒、头痛等表证，又有心烦、小便不利等里证，如果出现口渴想喝水，一喝水即呕吐，这就叫水逆，用五苓散主治。
【解析】
太阳病中风发热，六七日不解，邪气随经人腑，致形成经腑俱病。故日“有表里证”。这表证指太阳表证，如发热、恶寒等；里证指蓄水证而言，如心烦、小便不利等。“渴欲饮水”，饮不解渴，正所谓“消渴”之象，是太阳蓄水证的主症之一。若“渴欲饮水”，水人则吐，吐后再饮，辨太阳病脉证并治中再饮再吐，这种现象称为水逆。水逆证是蓄水的重证。因水蓄于下，气化不利，使胃失和降，所饮之水，拒不受纳，则上逆而吐。治用五苓散。
●【原文】
未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳，而不咳伤寒论白话解者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。[75]
【白话解】
在诊脉前，看到病人双手交叉覆盖于心胸部位，假如医生叫病人咳嗽，而病人却无反应的，这一定是病人耳聋的缘故。之所以这样，是因为重复发汗，损伤心肾阳气所致。发过汗以后，饮冷水太多，冷饮伤肺，势必会引起气喘；用冷水洗浴，寒邪内迫，也会出现气喘。
【解析】
以上四条，均论述汗出过多，胃液受伤，渴饮小便不利之证。本条为汗伤心阳，而心悸欲按。心窍寄耳，两耳猝聋。治疗可参考第64条桂枝甘草汤证。有停饮者，可参考茯苓甘草汤。“教试令咳而不咳”是医者作试探性询问，病者不作回答，因知其耳聋无闻。试令咳嗽以测知耳聋，此不过偶尔之事，非必常法，故注家多视为衍文。
●【原文】
发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若
呕者，栀子生姜豉汤主之。方三十八[76]
栀子豉汤方
栀子十四个，擘香豉四合，绵裹 右二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，纳豉，煮 取一升半，去淬。分为二服，温进一服，得吐者，止后服。
栀子甘草豉汤方
栀子十四个，擘甘草二两，炙香豉四两，绵裹 右三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，纳豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。
栀子生姜豉汤方
栀子十四个，擘生姜五两香豉四合，绵裹 右三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，纳 豉，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。
【白话解】
发汗以后，出现服药即吐，水药不能下咽的，这是误治的变证。如果再进行发汗，一定会出现呕吐、腹泻不止的见症。发汗，或涌吐，或泻下以后，无形邪热内扰，出现心烦不能安眠，严重的就会出现心中烦闷尤甚，翻来覆去，不可名状，用栀子豉汤主治。如果出现气少不足以息的，用栀子甘草豉汤主治；如果出现呕吐的，用栀子生姜
豉汤主治。
栀子豉汤方
栀子十四个(剖开)，香豉四合(用布包)。以上二味药，用水四升，先加入栀子煎煮至二升半，再加入豆豉，煎煮成一升半，去掉药渣，分两次服。如果温服一次出现呕吐的，停服剩余之药。
栀子甘草豉汤方
栀子十四个(剖开)，甘草二两(炙)，香豉四合(用布包)。以上三味药，先加入栀子、甘草煎煮，煮至二升半，再加入豆豉煎煮成一升半，去掉药渣，分两次服。如果温服一次出现呕吐的，停止服剩余的药。
栀子生姜豉汤方
栀子十四个(剖开)，生姜五两(切片)，香豉四合(用布包)。以上三味药，用水四升，先加入栀子、生姜煎煮至二升半，再加入豆豉共煎煮成一升半，去掉药渣，分两次服。如果温服一次出现呕吐的，停止服剩余的药。
【解析】
发汗后致使水药不得人口，可知发汗不当而使胃气受伤，这种治疗上的错误，是不顺于理的，故曰“为逆”。若再发汗，则为一逆再逆，必伤胃气、胃失和降。则呕吐不止；伤于脾的反应是下利不止。可见治法若使用不当，不仅不能愈病，反而使病情加重，故临床不可不慎。若发汗又复吐下，表热虽除，里因汗、吐、下伤及津液而致虚。余热内郁，热虽不重，因虚不耐热扰，故烦。轻者可致虚烦不能安睡，重者懊侬颠倒。懊侬即懊恼，颠倒即不安特甚。盖描述患者心烦不适，睡卧不宁之状：用栀子清郁热，香豆豉宣发，郁热得泄，其烦自安。如兼见呼吸气弱乏力，可加炙甘草益气缓中，如兼见呕恶，可加生姜和胃止呕。
【原文】
发汗，若下之，而烦热、胸中窒者，栀子豉汤主之。方三十九。用上初方[77]
【注释】
①烦热：心中烦闷而热。
②胸中窒：胸中塞闷不舒。
【白话解】
经过发汗，如若下之，或泻下以后，出现心胸烦热不适，胸中板闷窒塞不舒的，是热郁胸膈、气机阻滞，用柜子豉汤主治。
【解析】
汗、下后津伤，余热内郁，症见心烦懊侬，是栀子豉汤证。如胸中窒闷，乃热郁较重，但未至心下痞硬，不需泻心诸方，可予栀予苦泄，香豉宣发，使郁热得以宣泄，胸闷自除。
【原文】
伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。方四十。用上初方[78]
【注释】
结痛：结塞且有痛感。
【白话解】
外感病五六天，用峻泻药攻下后，身热不去，胃脘部支结疼痛的，是热郁胸膈，气机郁结不畅，其病尚未解除，用栀子豉汤主治。
【解析】
本条症状，身热不去，心中结痛，源于大下之后，这与结胸证的成因和主症颇有相似之处，但病理却迥不相同。结胸证为有形的热与水结，按之心下硬，痛不可近，所以用大陷胸汤逐水荡实。本证为无形的热郁气滞，按之心下濡，结塞闷痛，纵然按之痛，亦很轻微，所以用栀子豉汤宣郁除烦。
【原文】
伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。方四十一。[79] 栀子十四个，擘厚朴四两，炙，去皮枳实四枚， 水浸，炙令黄 右三味，以水三升半，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。
【白话解】
外感病使用泻下药以后，出现心中烦扰、腹部胀闷、坐卧都不安宁的，应当用栀子厚朴汤治疗。
栀子厚朴汤方
栀子十四个(剖开)，厚朴四两(炙，去皮)枳实四解枚(用水浸泡，炙成黄色)。以上三味药，加水三升半，煎煮成一升半，去掉药渣，分两次服。如果温服一次出现呕吐的，停服剩下的药。
【解析】
本证心烦与栀子豉汤证的虚烦一样，也是热郁胸膈，所不同的是，心烦的同时，又有腹部胀满，这表明热郁的程度又深入了一层，不仅郁于胸膈，而且壅于腹部，因此，不用豆豉的轻透，只用栀子的泄热以治心烦，再加厚朴、枳实以行气除满。
【原文】
伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。方四十二。[80]栀子十四个，擘干姜二两 右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓。分二服，温进一服，得吐者，止后服。
【白话解】
太阳伤寒证，医生误用泻下丸药峻猛攻下，出现身热不退，轻度心烦不安，并见腹满痛、便溏等中寒证的，用栀子干姜汤主治。
栀子干姜汤方
栀子十四个(擘)，干姜二两。以上二味药，加水三升半，煎煮成一升半，去掉药渣，分两次服。如果温服一次后，出现呕吐的，停服剩下的药。
【解析】
大下之后，损伤中阳。本条只提到身热不去与微烦，与“身热不去，心中结痛”相较，断为热郁胸膈，中焦虚寒，方中用了干姜，干姜能温中散寒，必然兼有腹满时痛等中焦虚寒症状。至于之所以会发生中焦虚寒，不外乎因误用丸剂大下所致。从两味药相伍来看，实际也具有苦泄辛开作用，栀子泄热，以辛温的干姜佐之，“火郁发之”，能加强宜泄郁热的效果，临床用栀子干姜汤治热郁气滞的脘腹疼痛有卓效，可资佐证。
【原文】
凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。[81]
【注释】
旧微溏：病人平素大便略微溏薄。
【白话解】
凡是使用栀子豉汤，如果病人平素有大便稀溏的，应禁止使用。
【解析】
临床治病选用方剂，除了必须与症情符合以外，还须注意病人的体质状况，做到因人而异，才能取得预期的效果。栀子豉汤尽管不是太寒的方剂，但毕竟偏于苦寒，因此遇到脾阳较虚的病人，虽然是热郁胸膈证，也应当慎重使用，否则，就会损伤脾阳而增加新的病变。
●【原文】
太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身睢动，振振欲瓣地者，真武汤主之。方四十三。[82] 茯苓芍药生姜各三两，切白术二两附子一枚，炮，去皮 破八片 右五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。
【注释】
振振欲地：身体震颤，站立不稳，欲扑倒于地。
【白话解】
太阳病，用发汗法治疗，汗出后病证未得解除，病人仍然发热，心下悸动，头晕目眩，全身肌肉跳动，身体震颤，站立不稳的，应当用真武汤治疗。
真武汤方
茯苓、芍药、生姜(切片)各三两，白术二两，附子 一枚(炮，去皮，破成八片)。以上五味药，加水八升，煎，煮成三升，去掉药渣，每次温服七合，一天服三次。
【解析】
太阳病发汗后，因汗不及时或汗不如法，症见心下悸，头眩，身腘动，振摇欲仆。乃阳虚水气不化，聚于胃则心下浮，逆于上则头眩，溢于肌肉，经脉失煦，则身欲仆。其脉必沉迟或沉紧，不言是省文。其热自属虚阳外浮，治宜真武汤以振阳化水。
【原文】
咽喉干燥者，不可发汗。[83]
【白话解】
咽喉干燥的病人，多阴液不足，不能用发汗法治疗。
【解析】
发汗的禁忌症之一。咽喉干燥，为津液不足的标志，虽然是太阳表证，也不可使用汗法，特别是辛温之剂，否则就会干燥更甚，发生伤津化热的许多变症。
【原文】
淋家，不可发汗，发汗必便血。[84]
【注释】
淋家：素患小便淋漓，尿道疼痛的病人。
【白话解】
久患淋病的病人，多阴虚下焦有热，不能用发汗法。如果误用发汗，就会引起尿血的变症。
【解析】
发汗的禁忌症之一。所谓淋家，指平素患有小便淋涩疼痛，并经常发作的患者，这样的人，大多肾阴虚而膀胱蕴热，如慢性膀胱炎、肾盂肾炎等。虽然具有太阳表证，断不可强发其汗，如果误用发汗，则肾阴愈虚，膀胱之热愈炽，邪热迫血妄行，就会发生尿血。
【原文】
疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则。[85]
【注释】
①疮家：久患疮疡的人。
②痉：《集韵》云“风病也”。《正字通》云“五痤之总名，其症卒口噤，背反张而瘛疯”。一作“痉”。
【白话解】久患疮疡的病人，多气血两亏，虽有身疼痛等表证，也不能用发汗法。如果误用发汗，使气血更伤，就会出现颈项强急、角弓反张的痉病。
【解析】
发汗的禁忌症之一。久患疮疡流脓流血，营血必然亏虚，虽然有表邪身体疼痛，亦不可发汗。因为营血为汗液之资源，若误用发汗，则已经不足之营血，必更加亏耗，筋脉失去濡养，而强直拘急，成为角弓反张的痉症。
【原文】
衄家，不可发汗，汗出必额上陷脉急紧，直视不能胸，音唤，又胡绢切，下同，一作瞬。不得眠。[86]
●【注释】
不能晌：眼睛不能转动。
【白话解】
久患衄血的病人，多阴虛火旺，不能用发汗法。如果误发其汗，就会出现额部两旁凹陷处的动脉拘急、两眼直视、眼球不能转动、不能睡眠的变症。
【解析】
发汗的禁忌症之一。衄家指经常鼻腔出血的人，由于频频出血，阴血必然亏虚，虽有可汗之症，也不可任意使用发汗方法，以免更伤其阴血。这里所说的“不可发汗”，当是指不可用辛温发汗。
【原文】
亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振。[87]
【白话解】
患出血疾患经常出血的病人，多气血亏虚，不能用发汗法治疗。如果误用发汗，就会出现畏寒战栗的变症。
【解析】
发汗的禁忌症之一。经常失血的病人，不但阴血损伤，阳气亦不充沛，即使患外感表证，也不可用汗法。假使误用汗法，不但阴血更伤，阳气也必更伤，阴血伤则无以营养筋脉，阳气伤则无以卫外为固，因而发生寒栗震颤的变症。其病变机制与芍药甘草附子汤证极为类似，不过彼仅恶寒，此有震颤而已。
●【原文】
汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。方四十四。方本间。[88]
【注释】
①汗家：平常习惯出汗的人，包括盗汗、自汗在内。
②恍惚心乱：神迷意惑，慌乱不宁。
③小便已阴疼：小便之后，尿道疼痛。
【白话解】
平素爱出汗的病人，又再发其汗，就会形成心神恍惚、心中烦乱不安、小便后尿道疼痛的变症，用禹余粮丸治疗。
【解析】
平素多汗之人，卫阳不固，如重复发汗，阴液大伤，虚阳内扰，必致精神恍惚烦乱；水源告竭，则小便后尿道涩痛。成无己云：“汗者心之液，汗家重发汗，则心虚恍惚心乱，夺汗则无水，故小便已，阴中疼。”
禹余粮丸方
禹余粮丸方缺。按禹余粮为甘寒重涩药，未能切合本条之证，注家多谓系衍文，或有讹误。
【原文】
病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。[89]
【白话解】
病人素有内寒，不能用发汗法。如果反发其汗，就会使胃中虚寒更甚，出现吐蛔症状。
【解析】
病人有寒，指平素阳气不足，中焦虚寒，虽有表证，亦不可发汗，只能温中助阳以和肌表，如径用一般的发汗方法，必致阳气外越，中阳更虚，里寒更甚，而发生吐逆。如果肠道有蛔虫寄生，则蛔虫不安而上行，可随呕吐而出。
【原文】
本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。[90]
【白话解】
本应先用发汗法治疗表证，然后再用泻下法治疗里证，却反先用泻下法治疗里证，这是错误的治疗原则；如果先用发汗法治疗表证，就是正确的治疗原则。本应先用攻下法治疗里证，然后用发汗法治疗表证，却反先用发汗法治疗表证，这是错误的治疗原则；如果先用泻下法治疗里证，就是正确的治疗原则。
【解析】
表、里同病的治疗。究竟应当先汗还是先下，却颇值得研究，本条正是对这一治则问题作出具体的说明。一般说来，表、里俱病，应当先进行解表，表解之后方可使用攻下。如先用攻下，就是治疗的错误。但是，也有里实证较重，而表证较轻，里甚于表，治当先用攻下以治里，如果一定要先表后里，不知灵活运用，势必延误病机，也是治疗的错误。因此，在临床的时候，必须根据症情的轻重缓急，来决定汗、下治法，才能避免错误。
【原文】
伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。方四十五。用前第十二方。[91]
【注释】
清谷：清，古与“圊”通，清谷，就是腹泻而食物不化的意思。
【白话解】
太阳伤寒证，本应用发汗法治疗，医生却反而使用泻下法，致脾肾阳衰，出现腹泻完谷不化、泻下不止，虽有身体疼痛等表证存在，也应当急以治疗里证。经治疗后，里证解除，大便转正常，身体疼痛仍未去的，再治疗表证。治疗里证用四逆汤，治疗表证用桂枝汤。
【解析】
承接上条阐述误治后表里先后缓急证治。伤寒下之不当，下利清谷不止。清谷即完谷不化，是脾阳大伤，胃肠虚寒已甚。此时虽具表证身痛，而里证为急，应与四逆汤辈急温其里。待其里温，大便调和，如身痛表证仍在，可再予桂枝汤治其表。陆渊雷云：“前条先汗后下，就阳证而言，古人所谓祛邪也，此条先温后表，就阴证而言，古人所谓扶正也。”
