伤寒论白话解辨太阳病脉证并治 中（四）
o【原文】
下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。[60]
【注释】
振寒：战来恶寒的意思。
【白话解】
泻下之后，又行发汗，一定会出现畏寒战栗、脉象微细，这是误下复汗，导致阴阳俱虚的缘故。
【解析】
本条症见振寒、脉微细，已转属少阴，乃阴阳俱虚之重证。阳亡于外，阴伤于内，故云“内外俱虚”。振寒即寒战，振寒脉微是阳虚，脉细是阴虚机少。陆渊雷云：“阳亡而津不继者，其津不能自复，故此条不云自愈，然则姜附四逆之辈，当择用矣。”
●【原文】
下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。方二十四。[61] 干姜一两 附子一枚，生用，去皮，切八片右二味，以水三升，煮取一升，去滓。顿服。
【注释】
顿服：煎成的药液一次服完。
【白话解】
误用泻下以后，又误用发汗法治疗，病人白天心烦躁扰不安，不能平静人睡，夜晚精神萎靡昏昏欲睡而不烦躁，没有呕吐、口渴等里证，也没表证，脉象沉微，身体无大热的，应当用干姜附子汤治疗。
干姜附子汤方
干姜一两，附子一枚(用生的，去皮，切成八片)。以上二味药，用水三升，煎煮成一升，去掉药渣，一次服下。
【解析】
本条重申汗下后转属少阴，阳虚而寒。前条振寒脉微细，为少阴病，本条云身无大热，当有热，烦躁见于白二辨太妇病脉证并治中昼，不呕不渴，无少阳、阳明证，虽有微热，亦属假象。脉沉微，是阳虚，阳虚伴见烦躁，需干姜附子汤急回其阳。
o【原文】
发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。方二十五。甘草二两，[62] 桂枝三两，去皮 芍药四两 生姜四两 大枣十二枚，擘 右六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓。温服一升，本云，桂枝汤今加芍药、生姜、人参。
【注释】
脉沉迟：沉是脉重按才得，迟是脉跳动的频率缓慢。
【白话解】
发汗以后，出现身体疼痛、脉象沉迟的，是发汗太过，营气损伤，用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主治。
桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤方
桂枝三两(去皮)，芍药四两，甘草二两(炙)，人参三两，大枣十二枚(剖开)，生姜四两。以上六味药，用水一斗二升，煎煮成三升，去掉药渣，每次温服一升。旧本说：现用桂枝汤加芍药、生姜、人参。
【解析】
证已解，身痛即当随愈，若身痛未除，脉仍浮紧，则表证身疼痛为太阳表证之一。经过发汗治疗以后，如果表沉迟，浮脉主表，沉脉主里，浮紧为表寒实，沉迟为里虚，续在，还当续予解表。现在身体虽痛，但脉不浮紧，而是无己说：可见这一身痛不是卫闭营郁，而是营血虚而经脉失养。成生姜益营散寒，加人参补充津液。“脉沉迟者，营血不足也。”故桂枝汤加重芍药。
o【原文】
发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。万二十六。[63] 麻黄四两，去节 杏仁五十个，去皮 甘草二两 炙 石膏半斤，碎，绵裹 右四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。本云，黄耳杯。
【注释】
更行：行，施也，用也。更行，就是再用的意思。
【白话解】
发汗以后，头痛等表证已无，出现汗出、气喘，为热邪壅肺所致，不能再用桂枝汤，可以用麻黄杏仁甘草石膏汤治疗。
麻黄杏仁甘草石膏汤方
麻黄四两(去节)，杏仁五十个(去皮尖)，甘草二 两(炙)，石膏半斤(打碎，用布包)。以上四味药，用水七升，先加入麻黄煎煮，煮去二升水分，除去上面的白沫，再加入其他各药，煎煮成二升，去掉药渣，每次温服一升。旧本说：服一黄耳杯(古代饮具，容量一升)。
【解析】
本条“不可更行桂枝汤”句，应在“汗出而喘，无大热者”之后，不可误认为发汗后就不能再用桂枝汤。因为汗出而喘，无大热，颇似桂枝汤证兼肺气上逆，如桂枝加厚朴杏子汤证，实际上迥然不同，彼属肺寒气逆，此为肺热气闭，假使误用桂枝剂，则后果不堪设想，所以特郑重提出“不可更行桂枝汤“、以期引起注意。喘因热壅肺闭不得宜开，汗出乃热迫津液外泄，无大热为热郁于里，外热反而较轻，所以治宜麻黄杏仁甘草石膏汤清泄肺热、宣开肺气。肺热除而肺气畅，则汗出自止，气喘自平。
o【原文】
发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。方二十七。[64] 桂枝四两，去皮甘草二两，炙 右二味，以水三升，煮取一升，去滓。顿服。
【注释】
①叉手自冒心：叉手即两手交叉，冒即覆盖之意。指病者双手交叉覆按于自己的心胸部位。
②心下悸：即心悸，指心脏悸动不安。
【白话解】
发汗太甚，汗出太多，致心阳虚弱，病人出现双手交叉覆盖心胸部位，心慌不宁，须用手按捺方感舒适的，用桂枝甘草汤主治。
桂枝甘草汤方
桂枝四两(去皮)，甘草二两(炙)。以上二味药，用水三升，煎煮成一升，去掉药渣，一次服下。
【解析】
汗是人体的津液所化，但必须依靠阳气的鼓动，才能从皮肤汗孔透泄。汗出愈多，则阳气的消耗也愈多，因而导致心阳虚而心悸不宁。临床辨证的一般规律是喜按属虚，拒按属实，叉手自冒心为喜按，自应属虚而不属实，心悸为心阳虚，故治宜桂枝甘草汤补益心阳。
●【原文】
枣汤主之。方二十八。发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大[65]
茯苓半斤桂枝四两，去皮甘草二两，炙大枣十五枚，擘 右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
【注释】
①奔豚：形容自觉有气自小腹上冲心胸之势。
②甘澜(lan) 水：又名劳水。
【白话解】
发了汗以后，病人出现脐下跳动不宁，好像奔豚将要发作的征象，用茯苓桂枝甘草大枣汤主治。
茯苓桂枝甘草大枣汤方
茯苓半斤，桂枝四两(去皮)，甘草二两(炙)，大枣十五枚(剖开)。以上四味药，用甘澜水一斗，先加入茯苓煎煮，煮去二升水分，再加入其他药物，煎煮成三升，去掉药渣，每次温服一次，一日服三次。制作甘澜水的方法：用水二斗，倒入大盆内，扬盆内的水，直至水面上出现无数水珠，即可取来使用。
【解析】
发汗太过，心阳受伤，不能下济于肾，水气停聚下焦，故脐下动悸。此水气上逆，欲作奔豚。上条汗伤心阳，未见停水，故用桂枝甘草汤人心助阳；本条则伤及心阳，兼下焦停水，故在原方基础上重用茯苓、桂枝以通阳泄水，加大枣培脾和中。
●【原文】
发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。方二十九。[66]
厚朴半斤，炙，去皮生姜半斤，切半夏半升，洗 甘草二两 人参一两 右五味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。
【白话解】
发了汗以后，致脾虚气滞，出现腹部胀满的，用厚朴生姜半夏甘草人参汤主治。
厚朴生姜半夏甘草人参汤方
厚朴半斤(炙，去皮)，生姜半斤(切片)，半夏半升(用水洗)，甘草二两(炙)，人参一两。以上五味药，用水一斗，煎煮成三升，去掉药渣，每次温服一升，一日服三次。
【解析】
腹部胀满，有虚实之分，实证腹满大都因为肠中有形实邪阻滞，必伴有大便秘结不通，腹部硬满而痛，手不可按，脉象沉实，舌苔黄厚，必须使用下法，有形实邪得去，腹满始能消除；属虚的腹满，大多由于脾阳虚而不振，不能运化输布，因而腹部膨满，但是按之不硬，温熨揉按便觉舒适，脉虚弱无力，或虚大不耐循按，苔薄质淡，大便溏薄不硬，治当益脾助运。本证腹满，是因发汗阳气外泄，脾阳虚而气滞不运所致，当然不是实证，但也不是单纯虚证，而是虚中夹实，所以治宜消补兼施，用厚朴生姜半夏甘草人参汤。
●【原文】
伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。方三十。[67] 茯苓四两桂枝三两，去皮白术 甘草，炙各二两 右四味，以水六升，煮取三升，去滓。分温三服。
【注释】
①头眩：头目昏眩。
②身为振振摇：身体动摇不定。
【白话解】
外感病，经过涌吐，或泻下以后，出现胃脘部胀满不适，气逆上冲胸膈，起立时就感头昏目眩，脉象沉紧的，用茯苓桂枝白术甘草汤主治。如果误用发汗法治疗，就会耗伤经脉之气，出现身体震颤摇晃、站立不稳的变症。
茯苓桂枝白术甘草汤方
茯苓四两，桂枝三两(去皮)，白术、甘草(炙)各二两。以上四味药，用水六升，煎煮成三升，去掉药渣，分三次温服。
【解析】
本条的若吐若下，就是或经过吐，或经过下后，损伤脾阳，脾虚则水液不能正常输布，停而为饮，饮邪上凌，阻逆于胸脘之间，所以心下逆满，气上冲胸。水饮既阻，清阳不得上升，所以起则头眩。当站立时体位变换，眩晕更加厉害。表证全罢而饮邪阻滞于里，所以脉象沉紧。如果再用发汗，则外伤经脉，经脉虚而饮邪向外侵凌，则经脉润动而肢体振振动摇，此与真武汤证的“身润动，振振欲地”的病机一样，都是阳虚水动，只是程度略有轻重不同罢了。有些注家把“身为振振摇”专责之阳虚或津液伤，丢开饮邪，恐非理论。
●【原文】
发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。方三十一。[68]
芍药 甘草各三两，炙 附子一枚，炮，去皮，破八片，右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓。分温三服。疑非仲景方。
【白话解】
使用发汗法，病还没有解除，反而更加畏寒、脉沉微解细等症状，这是正气不足、阴阳两虚的缘故，用芍药甘草附子汤主治。
芍药甘草附子汤方
芍药甘草(炙)各三两，附子一枚(炮，去皮，破成八片)。以上三味药，用水五升，煎煮成一升五合，去掉药渣，分三次温服。
【解析】
发汗病不解，是指病还未好；反恶寒，指怕冷更加严重，不是指表证未解。表解则不应当恶寒，现在反而见到恶寒，不可误认作表证，而是卫阳虚的缘故。表证恶寒，必然兼有发热、头痛、脉浮等见症，卫阳虚寒，则单见恶寒而不发热，脉必濡弱或大而无力，两者不难鉴别。然而汗后阳虚，阴液也必然受到一定的耗损，故营阴、卫阳两虚，所以用芍药甘草附子汤扶阳益阴，双方兼顾。
o【原文】
发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。方三十二。[69]
茯苓四两人参一两附子一枚，生用，去皮，破八片 甘草二两，炙干姜一两半 右五味，以水五升，煮取三升，去滓。温服七合，日二服。
【白话解】
经用发汗，如果又用下法或泻下以后，病仍然不解除，出现烦躁不安用茯苓四逆汤主治。
茯苓四逆汤方
茯苓四两，人参一两，附子一枚(用生的，去皮，破成八片)，甘草二两(炙)，干姜一两半。以上五味药，用水五升，煎煮成三升，去掉药渣，每次温服七合，每日服两次。
【解析】
本症主方以茯苓为君，除烦安神。本症不外是阳虚液伤，因此用四逆汤以回阳，加人参以复阴，更加茯苓以宁心安神除烦躁。
●【原文】
发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。方三十三。[70] 芒硝半升甘草二两，炙大黄四两，去皮，清酒洗 右三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更煮两沸。顿服。
【白话解】
发汗以后，怕冷的，这是正气虚弱的缘故；不怕冷，只有发热等症状的，是邪气盛实的表现，应当泻实和胃，可给予调胃承气汤治疗。
调胃承气汤方
芒硝半升，甘草二两，炙大黄四两(去皮，用陈米酒洗)。以上三味药，用水三升，先加入大黄、甘草煮成一升，去掉药渣，然后加入芒硝，再煮一二滚即成，一次服下。
【解析】
由于患者平素体质有偏阴偏阳的差异，因而同样在汗出表解之后，却有着不同的转归：一是发热虽除而仍然恶寒，这不是表邪未尽，而是卫阳虛的缘故，与芍药甘草附子汤证的病机是一样的，所以《玉函经》等对此仍作芍药甘草附子汤主之。二是不恶寒而但发热，多见于阳盛素质，汗多则伤津，阳明胃肠燥实，所以治宜调胃承气汤和胃泄热。当然，这仍是举例而言，虚证不一定都适宜服用芍药甘草附子汤，干姜附子汤、茯苓四逆汤等都是主治虚证的方剂。实证也不一定只适宜服用调胃承气汤，还有大承气汤、小承气汤、白虎汤等都是主治实证的方剂。所以均应活看，才不致被条文印定眼目。
●【原文】
太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者五苓散主之。方三十四。[71] 猪苓十八铢，去皮泽泻一两六铢白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮 右五味，捣为散。以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。
【注释】
①胃中干：指津液耗伤，胃中阴液不足。
②少少与饮之；多次少量给予饮用。
③消渴；形容口渴之甚，饮不解渴，此处是症状，不是病名。
④散：将药制成粉末，叫作散。
⑤白饮：米汤。匙。《名医别录》云；
⑥方寸匕；古代食具之一，曲柄浅斗，状如今之羹匙。《名医别录》云：”“方寸匕者，作匕正方一寸，抄散不落为度。
【白话解】
太阳病，发汗以后，由于汗出很多，损伤津液，以致胃中干燥，因而发生烦躁，不得睡眠，想要喝水的，可少量地喝水，使胃中得润而胃气自和，则烦躁自愈。如果脉浮，小便不利，微有发热，渴饮不止的，是太阳蓄水证，应当用五苓散治疗。
五苓散方
猪苓十八铢(去皮)，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两(去皮)。以上五味药，捣成极细末，做成散剂，每次用米汤冲服一方寸匕(古代量具，为边长一寸的方形药匙)，一天服三次。并要多喝温开水，让病人出汗，就可痊愈。调养护理方法同常。
【解析】
太阳病治当发汗，但因汗不如法，大汗出后而发生的两种情况：一是汗后表证已除，唯因胃中津伤而干燥，以致烦躁不得眠，这不是里热伤津，只需注意调护，给予少量的汤水，使其慢慢呷下，以滋润胃燥，胃中津液恢复则胃气和，胃和则烦躁自除。切不可大量恣饮，因为胃气尚弱，恣饮则易酿成蓄水证。这是病后对口渴欲饮调护必须遵循的原则。二是汗后而表邪未尽，仍然脉浮微热，但又见到小便不利、消渴，这主要是因恣饮的缘故，饮水太多而脾不转输，膀胱水蓄则小便不利，水津不能上布则消渴，愈饮愈渴，饮不解渴，饮人之水似乎已经内消，故称消渴。此时里有蓄水，外兼表邪，治当运脾布津、温阳化气，五苓散为的对方剂。脾之输转复，膀胱气化利，则小便利而蓄水除，津液布而口渴止，里得和而表亦随解。本证小便不利，当然与膀胱有关，但是水气之所以蓄而不行，与脾的关系尤辨太阳病脉证并治中为密切。许多注家囿于脏腑之说，将蓄水证专属之膀胱腑证，并把五苓散看做太阳腑证的专方，未免以偏赅全。
