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腹满寒疝宿食病脉证并治第十

来源： 联系我们-福布斯在线客服电话19048888882 日期：2020-05-06 14:25:29 点击：3032 属于：金匮要略

腹满寒疝宿食病脉证并治第十
1.跌阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两肤疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。
2.病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。
3.腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。
【点评】以上三节论述了虚寒性腹满的成因、腹满虚实的辨证和治法。趺阳脉以候胃病，“脉微弦”，微则中阳不足，弦属阴盛有寒。“脏寒生满病”，故见腹满，或出现便难和两胠疼痛。“当以温药服之”一句，指出了虚寒性腹满的治疗大法。
对于腹满虚实的辨证，首先提出了腹部触诊法，“按之不痛为虚，痛者为实”，以明腹满虚实之大概，而后强调了舌诊在辨证论治中的重要作用，腹满而舌苔干黄者，属胃肠积滞化热所致，治当泄热通腑。
4.病者痿黄②，躁而不渴，胸中寒实，而利不止者，死。
【点评】“胸中寒实”于《脉经》中作“胃中寒实”，此为本节病机的概括。病属阳微阴盛腹满之危重证。
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①胠qū(区)：指胁上腋下的部位。
②痿黄：“痿”同”萎”，此处指皮肤黄面黯淡不泽。

5.寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬①恶寒也。
【点评】此节论述表里俱寒性腹满(或寒疝)的脉证。寸口脉主表，外有寒邪故啬啬恶寒；弦脉主寒主痛，里寒阻滞肝经，故胁下拘急而痛。
6.夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。
7.中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。一云痛。
【点评】以上两节对举，通过“喜欠”和“善嚏”的病证鉴别，阐述体质因素与疾病变化及其预后的相互关系。由于体质强弱有异，尽管病因相同，而病变则不一。第六节“其人清涕出，发热色和者，善嚏”，说明“善嚏”者，是外中寒邪，阳气外出所致，嚏则阳气振奋，能驱除外寒，故发热而色和。正如《灵枢·口问》谓：“阳气和利，满于心，出于鼻，故为嚏”。而与第七节“以里虚也，欲嚏不能”对参，则说明中寒家，阳气衰微，无力驱邪外出，不会出现发热色和和善嚏之症，由于素体虚寒，阳虚阴盛，则表现为“喜欠”“下利”。
8.夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行②，而反下之，其气必冲；不冲者，心下则痞。
9.病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。
厚朴七物汤方
厚朴半斤甘草大黄各三两大枣十枚枳实五枚桂枝二两生姜五两
上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。
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①啬啬：形容瑟缩畏寒的样子。
②谷气不行：即大便不通。
【点评】对于本方证，古今医家多认为是表里同病。但近些年也有医家提出疑义，认为本方证非表里同病，或从胃肠湿热，或从寒凝气郁，或从热瘀互结来解释。仲景认为，诸多杂病发病多半与感受外邪有关。本篇所论腹满、寒疝、宿食三病证
与寒邪外裳多有关系，寒疝病的大乌头煎证及乌头桂枝汤证均有外寒；宿食病的“脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也”，宿食感寒亦不少见；而腹满一证自然难以例外。从组方分析，厚朴七物汤是由厚朴三物汤合桂枝汤去芍药组成，其中桂枝汤调和营卫，解肌透表，且生姜、大枣、甘草同用又能顾护脾胃。综上分析，把本方证理解为表里同病更为妥切。
10.腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。
附子粳米汤方
附子一枚，炮半夏半升甘草-两大枣十枚粳米半升
上五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。
  【点评】《素问·举痛论》说：“寒气客于肠胃，故痛而呕也。”《灵枢·五邪》说：“邪在脾胃……阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。”说明脾胃阳虚，寒气上逆，可造成腹痛、呕吐、肠鸣的病症。原文“腹中寒气”即点明本方证之病机。由于脾胃阳虚，水湿内停，水湿之邪夹阴寒之气奔迫于肠胃之间，则肠鸣，疼痛如切。寒气上犯胸胁则逆满，胃气不降则呕吐。此外，临床还可见四肢逆冷、脉象沉紧、舌苔白等寒症。
附子粳米汤为温中散寒化湿，降逆止呕之剂。方中炮附子大辛大热，温阳散寒以止痛；半夏降逆和胃化饮以止呕；粳米、甘草、大枣缓中和胃。对本方的药物配伍，程林在《金匮要略直解》分析：腹中寒气非附子辛热不足以温之；雷鸣切痛非甘草、
大枣、梗米之甘不足以和之；逆满呕吐非半夏之辛不足以散之；五物相需而为佐使。王旭高也赞誉本方为益胃通阳温肾之剂，半夏、甘草、粳米、大枣，皆脾胃药也，加入附子一味，通彻上下，上可散寒止呕，下可温经定痛，真神方也。
11.痛而闭①者，厚朴三物汤主之。
厚朴三物汤方
厚朴八两大黄四两枳实五枚
上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升。以利为度。
12.按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
大柴胡汤方
柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升，洗枳实四枚，炙大黄二两大枣十二枚生姜五两上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。
13.腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
大承气汤方见前痉病中。
【点评】以上三节是论述实热性腹满痛的辨证与治法。“痛而闭”者，指腹部胀满疼痛且大便秘结不通，病属实热内结，气滞不行，治疗以厚朴三物汤行气通下。“按之心下满痛”，病属实热之邪壅郁于肝、胆、胃腑，治疗以大柴胡汤攻下阳明里热、和解少阳之邪。“腹满不减，减不足言”一句，与第3节“腹满时减，复如故”相对照，两节都是以一“减”字为题，而“时减”与“减不足言”，已将腹满的一虚一实鉴别分明，彼为寒虚，当与温药；此为热实，当攻下其里结之实热，宜大承气汤。
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①闭：此处指大便不通。
  厚朴三物汤与小承气汤均由厚朴、大黄、枳实三味药组成，惟小承气汤意在荡积攻实，故以大黄为君；厚朴三物汤意在行气泄满，则以厚朴为主。
14.心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。
大建中汤方
蜀椒二合去汗干姜四两  人参二两上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服；如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。
【点评】此节论述中焦阳虚，阴寒内盛的腹满痛证治，“腹中寒”一句点明病机。由于脾胃阳气衰弱，中焦阴寒内盛，寒气上下攻冲，而产生痛、呕不能食、条块状突起等典型征。从原文证候描述来看，病势急，证情严重。一是疼痛重，疼痛的部位由腹部上及心胸，以“大寒痛”强调疼痛的剧烈程度，且上下痛不可触近。二是呕吐频频，难以受纳饮食。三是出见有头足，腹部见有如头足样的条块状突起，很似西医学所谓之“肠型”。从病机和用药来分析，还可伴见阳微阴盛的其他表现，如形寒怕冷，舌质淡、苔白滑，脉沉迟而伏等。因本证虽上下内外阴寒盛，而发病之因仍为中焦脾胃虚寒，故用大建中汤培建中气，温中散寒。方中饴糖建中缓急，人参培建中气；蜀椒、干姜温中散寒止痛。
服用大建中汤后的护理非常重要，方后注：“上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服；如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。”煎药一升半，约合现今300ml，分两次服。第一次服药后，大约1小时多，饮粥400ml，再将所余药汁服下。应当一日食用糜粥，容易消化，顾护胃气。不能食用干硬难以消化的食物，以防激惹，胃肠而再发剧烈疼痛，并且要注意腹部保暖。
15.胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
大黄附子汤方
大黄三两附子三枚，炮细辛二两上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人，煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。
【点评】本证为寒实内结，临床以胁腹疼痛、大便不通、脉象紧弦为主要表现。尚伴有畏寒肢冷，舌苔白滑或白厚腻等症。“发热”一症，乃阴寒结聚，阳气郁滞，影响营卫失调所致。寒实内结，实则非下不除，寒则非温不解，故用温下法，方用大黄附子汤。方中炮附子温肾阳而散寒，细辛温经以散寒，大黄泻下通便。三药相合，温通大便而泻内结寒实，为后世温下剂之组方。
唐·孙思邈《备急千金要方》卷十五将本方去细辛，加人参、干姜、甘草，并调整大黄、附子用量，名为温脾汤，攻下冷积，温补脾阳，并“治下久赤白连年不止，及霍乱，脾冷食不消方。”宋·许叔微《普济本事方》亦载温脾汤，方由厚朴、干姜、甘草、桂心、附子、大黄组成，重在温中，主“痼冷在肠胃间，连年腹痛泄泻，休作无时，服诸热药不效。”
16寒气厥逆，赤丸主之。
赤丸方
茯苓四两乌头二两，炮半夏四两，洗，一方用桂细辛-两，《千金》作人参
上四味，末之，内真朱P为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再夜一服；不知，稍增之，以知为度。
【点评】寒气厥逆，条文简略，在理解上造成一定难度，《医宗金鉴》认为“必有错简，难以为后世法。”认为存疑代考者亦有之。
唐宗海在《金匮要略浅注补正》中谓“此承上起下，言腹满而寒气厥者，为大寒证，与寒疝已相似矣，故主赤丸。”陶葆荪《金匮要略易解》也提出：“此是腹满的一个结尾，同时也是寒疝的一个前驱，于下一节便论述有腹痛、手足厥冷的寒疝，这是呈上转下的文法结构，为联系两个病的枢纽。”《类聚方广义》中指出赤丸常用于“疝家胁腹李痛，恶寒，腹中辘辘有声，呕而眩悸，其证缓者。”以上论述对理解本方证具有参考意义。
17.腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。
寒疝绕脐痛，若发则白汗②出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。
乌头煎方
乌头大者五枚，熬，去皮，不㕮上以水三升，煮取一升，去津，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。
【点评】此节主要论述寒疝的病机和证治。阴寒内盛之寒疝，治用大乌头煎以温阳破结，散寒止痛。其煎乌头法很妙，以水三升煎乌头，煎得乌头水一升，再用此水入白蜜二升慢煎，侯乌头
①真朱：即朱砂。
②白汗：因痛剧而出的冷汗。
水挥发净尽，如此煎法一则白蜜可解乌头毒，缓其急烈之性；二则使乌头性味尽入蜜中，变辛为甘，变急为缓，延长药效，以发挥乌头力量，温散积寒痼冷。由于乌头药力峻猛，煮服法强调投药之量宜随体质强弱而增减，“不可一日再服”，可见乌头之用宜慎。
  18.寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。
当归生姜羊肉汤方
当归三两生姜五两羊肉一斤
上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两、白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。
【点评】此节论述寒疝血虚寒凝的证治。当归生姜羊肉汤是根据《素问·阴阳应象大论》“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”的理论而制方，药用当归养血活血，行血中之滞；羊肉温补，为血肉有情之品，生血而散寒；生姜温胃散寒。药虽三味，然而起到温肝胃，补气血，形精兼顾的作用。此方为后世药膳之祖剂。
19.寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
乌头桂枝汤方
乌头上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，得一升后，初服二合，不知，即服三合；又不知，复加至五合。其知者，如醉状，得吐者，为中病。
桂枝汤方
桂枝三两，去皮芍药三两甘草二两，炙生姜三两大枣十二枚上五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去水神滓。
【点评】乌头桂枝汤为寒疝兼有表证而设。从本方的煎服法可知，乌头之用，要从小剂量开始，由小到大，少量递增，以知为度。“其知者，如醉状，得吐者，为中病。”为服药以后的眩反应，于此不可再进，否则容易中毒，不可不慎。
20.其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。
【点评】此节论述寒实当下的脉候，寒结可下，如用大黄附子汤法。
附方
外台乌头汤治寒疝腹中绞痛，贼风人攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆。方见上。
外台柴胡桂枝汤治心腹卒中痛者。
柴胡四两黄芩  人参芍药桂枝生姜各一两半甘草一两半夏二合半大枣六枚上九味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。
外台走马汤治中恶心痛腹胀，大便不通。
杏仁二枚巴豆二枚，去皮心，熬上二味，以绵缠捶令碎，热汤二合，捻取白汁，饮之，当下。老小量之。通治飞尸鬼击病。
21.问曰：人病有宿食，何以别之?师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。
22.脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。
23.下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
24.宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。
瓜蒂散方
瓜蒂一分，熬黄赤小豆一分，煮上二味，杵为散，以香豉七合煮取汁，和散一钱匕，温服之，不吐者，少加之，以快吐为度而止。亡血及虚者不可与之。
25.脉紧如转索无常者，有宿食也。
26.脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也。一云寸口脉紧。
【点评】以上6节论述宿食的脉象及证治。仲景对宿食的治疗提出了吐下两法。宿食在上脘者，必有胸脘满闷，恶心欲吐等症，可用瓜蒂散因势利导而吐之，此即所谓“其高者因而越之”之意。宿食滞留于下，见腹痛下利，不欲食者，可用大承气汤通
因通用而泻之。至于宿食在中脘者，《金匮》虽未出证治，但根据 “中满者泻之于内”的原则，则须用消导法，如保和丸、枳实导滞丸之类。

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