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胸痹心痛短气病脉证治第九

来源： 联系我们-福布斯在线客服电话19048888882 日期：2020-05-06 12:10:17 点击：4261 属于：金匮要略

胸痹心痛短气病脉证治第九
1.师曰：夫脉当取太过不及①，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。
【点评】此节从脉象论述胸痹、心痛的病机。关于“阳微阴弦”的含义，医家有两种解释，一是指诊脉以浮沉分阴阳，即浮取为阳，沉取为阴；一是指诊脉以寸关尺分阴阳，即关前为阳，关后为阴。仲景用“阳微阴弦”四字，概括胸痹心痛的基本病机，“阳微”是上焦阳气不足，胸阳不振之象；“阴弦”是阴寒太盛，水饮内停之征。胸痹心痛是胸阳不足，阴邪上乘阳位所致。上焦阳虚是因，阴寒之饮邪结聚成实是果。故胸痹诸证，或从温阳宣痹，或从补中助阳，或从宽膈除痰，或从降逆逐饮，从因从果，既可侧重，又可偶合，临证化裁，即能运用自如。
2.平人无寒热，短气不足以息者，实也。
3.胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。
栝楼薤白白酒汤方
栝楼实一枚，捣薤白半斤白酒七升
上三味，同煮，取二升，分温再服。
4.胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。
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①太过不及：系指脉象的改变，其中盛于常脉为太过，主邪盛；弱于常脉为不及，主正虚。

栝楼薤白半夏汤方
栝楼实一枚，捣薤白三两半夏半斤白酒一斗
上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。
5.胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。
枳实薤白桂枝汤方
枳实四枚厚朴四两薤白半斤桂枝一两栝楼一枚，捣
上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。
人参汤方
人参甘草干姜白术各三两  上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。
  【点评】栝楼薤白白酒汤为张仲景治疗胸痹的主方。栝楼薤白半夏汤由栝楼、薤白、半夏三味组成，乃由栝楼薤白白酒汤去白酒加半夏而来，通阳作用减弱却能加强祛痰宽胸之力。枳实薤白桂枝汤即栝楼薤白白酒汤去白酒加枳实、厚朴、桂枝所组成，其祛痰下气之力大增。以上三方不少注家称之为栝楼薤白三方。
对于原文“寸口脉沉而迟，关上小紧数”，历代有争议。概括起来有以下三点：
1.认为“迟”“数”之脉不能同时见于一人。程林《金匮要略直解》认为“数”字误，为衍文，当删。沈明宗《金匮要略编注》则认为是分辨虚实的两种脉象，说；“寸口脉沉而迟，为虚寒之证，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤为寒实之证，另作一节解。”
2.认为“迟”“数”之脉同时见于一人。如徐彬《金匮要略论注》说：“寸口主阳，因虚伏而不鼓，则沉而迟；关主阴，阴寒相搏，则小紧而数。数者，阴中挟燥火也。”陶葆荪《金匮要略易解)认为年老气虚，顽痰闭郁胸膈者，亦可形成寸关两部相反的脉象。
3.认为本条脉象中“迟””数”二字不能作脉率的快慢理解，此处之“迟”是迟滞不前之象，“数”是躁动不宁之象。紧数相合，是形容脉象紧急躁动的形态，亦即弦脉之象。李克光《金匮要略教学参考资料》《张家礼金匮要略讲稿》等均持此观点。联系王叔和《脉经》有“数脉去来促急”，故“数”可理解为短促的形容词。临床所见胸痹的脉象，或快或慢，或弦或紧，但指下多数有短促感觉，这是胸痹脉象的特点。而把紧数之脉理解为弦脉，一则从《金匮要略》其他篇章可找到佐证，如《腹满病》篇第20节云：“其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移”，说明紧数相合，则为弦脉。二则又与《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》首节“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”之脉象形成的机理相一致。“关上小紧数”为“阴弦”脉的具体化，阴寒水气循中焦上乘阳位，故见关上之脉细小紧急而躁动不宁。
6.胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。
茯苓杏仁甘草汤方
茯苓三两杏仁五十个甘草-两上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不差更服。
橘枳姜汤方
橘皮一斤枳实三两  生姜半斤上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。《肘后)《千金》云；治胸痹。胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩燥，唾沫。
【点评】此节胸痹轻证，同一样症状，而主治有两方，橘枳姜汤证，病变在胃，偏于食滞气郁；茯苓杏仁甘草汤证，病变在肺，偏于水饮气塞。
7.胸痹缓急者，薏苡附子散主之。
薏苡附子散方
薏苡仁十五两大附子十枚，炮上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。
  【点评】此节是论述胸痹急证的证治。对条文“胸痹缓急”之“缓急”，历代医家见解不同。一是从治则言，其中“缓”字为缓解，是指治法，“急”是病态。二是从症状言，认为是胸痹疼痛时发时止、时缓时剧。三是认为本病波及筋脉拘挛所致的或缓或急。四是认为是非缓而急，指胸痹的危急证。实际上，把 “胸痹缓急” 之“缓急”应按偏义复词理解，着眼于“急”；“胸痹缓急”解释为胸痹急证，最合仲景原意及立方思路。胸痹急证，当用薏苡附子散治疗，方中用炮附子温里祛寒、通阳痛；薏苡仁既除湿宣痹，又缓解筋脉拘挛，二药合用为以应急，使寒湿去，阳气通，则胸痹除。临床上治疗胸痹心痛证可酌加川芎、红花、苏木、蒲黄等活血止痛之品，以提高疗效。因本方属于温热之剂，临证除见胸痹主证外，还可见面色苍白，四肢厥冷，脉沉迟或沉紧等症，确属阳虚寒凝者，可加桂枝、干姜、细辛等药以助药力，必要时可合四逆汤之类以回阳救逆。若阳气欲脱者，可合参附汤。
8.心中（1）痞，诸逆（2），心悬痛（3），桂枝生姜枳实汤主之。
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①心中：指胃脘部。
②诸逆：指停留在胃中的痰涎、水饮或寒邪向上冲逆。
③心悬痛：指心窝部向上牵引疼痛。
桂枝生姜枳实汤方  生姜各三两
枳实五枚
上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。
【点评】此节论述痰饮气逆的心痛证治。心下痞、心悬痛是其主症，为痰饮气逆所致。故治宜通阳逐饮，降逆消痞。桂枝生姜枳实汤方中桂枝、生姜通阳散寒，温化水饮，降逆和胃；枳实开结下气，消痞除满。诸药相配，则痞开逆平，悬痛自止。
9.心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。
乌头赤石脂丸方
蜀椒一两，一法二分乌头一分，炮附子半两，炮，一法一分干姜-两，一法一分赤石脂一两，一法二分
上五味，末之，蜜丸如桐子大，先食服一丸，日三服。不知，稍加服。
【点评】“心痛彻背，背痛彻心”是疼痛从心牵引至背，背部疼痛又牵引到心，形成心背互相牵引的疼痛症状。之所以产生如此严重的胸(心)背疼痛，《素问·举痛论》说：“寒气客于背俞之脉，则血脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，则相引而痛。”由于阴寒痼结在心背前后，则疼痛彻心彻背。以药测证，本证还可见四肢厥冷、口唇青紫、脉象沉紧等。
乌头赤石脂丸以乌头、附子、蜀椒、干姜一派大辛大热之品，温阳逐寒而定痛。乌头、附子同用者，因乌头长于温经以起沉寒痫冷，附子长于暖脏以温化寒湿。由于阴寒邪气侵袭心背内外脏腑经络，故两药同用以振奋衰微之阳气，祛散寒邪。本方中
配伍赤石脂的意义，一是因为“心痛彻背，背痛彻心”，既反肤了阴寒内盛，也隐含着正气不足，故取赤石脂以扶助正气，“安心气(光怡(全匮要略心典》)。二是防乌头、附子、蜀椒、干姜等大辛大热之品辛散太过，反耗正气。徐彬《金匮要略论注》说：“今心痛则通彻于背，背痛则通彻于心，明是正气不足，而寒邪搏结于中，故以乌附姜椒温下其气，而以赤石脂入心而养血，且镇坠辑浮以安其中，邪去而胸中之正气自复，则痛止矣。”
附方
九痛丸治九种心痛。
附子三两，炮生狼牙-两，炙香巴豆一两，去皮心，熬，研如脂人参干姜吴茱萸各一两  上六味，末之，炼蜜丸如桐子大，酒下。强人初服三丸，日三服；弱者二丸。兼治卒中恶，腹胀满，口不能言；又治连年积冷，流注心胸痛，并冷冲上气，落马坠车血疾等，皆主之。忌口如常法。

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