癃闭
癃闭是由于肾和膀胱气化失司而导致尿量减少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。其中又以小便不利，点滴面短少，病势较缓者称为“癃”；以小便团塞，点滴全无，病势较急者称为“闭”。瘀与闭虽有区别，但都是指排尿困难，只有程度上的不同，因此多合称为癃闭。
癃闭之名，首见于《内经》。该书对癃闭的病位、病因病机都作了比较详细的论述。如《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣，”又说：“三焦者，决渎之官，水道出焉；”《素问·宣明五气篇》说：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，《素问·标本病传论篇》说：“膀胱病，小便闭；”《灵枢·本输》说：“三焦……实则为癃，虚则遗。”可见《内经》已阐明了本病的病位是在膀胱，膀胱和三焦的气化不利，可导致本病发生。东汉殇帝姓刘名隆，由于避讳，将癃改为“淋”，或改为“闭”，所以《伤寒杂病论》中都没有癃闭的名称，只有淋病和小便不利的记载。这一避讳影响极为深远，直至宋、元，仍淋、癃不分。宋·陈无择的《三因极一病证方论》说：“淋，古谓之癃。名称不同也。”《丹溪心法》也只有小便不利和淋的记载，而没有癃闭的名称。明代以后，始将淋与癃分开，而各成为独立的疾病。明以前尽管没有“癮”之称谓，但诸家仍然对该病作了发挥，为明以后的淋、癃分治奠定了基础。如张仲景对小便不利的辨证施治，则可补《内经》之不足，其治小便不利因气化不行者，用五苓散；因水热互结者，用猪苓汤；因瘀血夹热者，用蒲灰散或滑石白鱼散；因脾肾两虚而夹湿者，用茯苓戎盐汤。因证立方，法度严谨，为癃闭辨证施治奠定了基础。隋唐时代，巢元方的《诸病源候论》中提出小便不通和小便难的病因都是由于肾与膀胱有热，由于热的程度不同，则有小便不通和小便难的区别。孙思邈在《千金方·卷二十·膀胱腑》中记载我国古代的导尿术：“胞囊者，肾膀胱候也，贮津液并尿，若脏中热病者，胞涩，小便不通……，为胞屈僻，津液不通，以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通，便愈。”可见巢氏偏重于病源之论，而孙氏偏重于临床治疗，均各有发挥。宋元时期，《太平圣惠方》记载治小便难的方剂8首，治小便不通的方剂18首，较之唐代，又有发展。如朱丹溪认为小便不通有“气虚”、“血虚”、“痰”、“风闭”、“实热”等多种不同的原因。并运用探吐法来治疗小便不通，臂之滴水之器，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍则下窍必利。明代始将淋与分开进行辨证施治。张景岳把闭的病因归纳为4个方面，《景岳全书·闭》说：“有因火邪结聚小肠膀胱者，此以水泉干潤而气门热闭不通也；有因热居肝肾者，则或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也：”有因真阳下竭，无海无根，气虚不化而闭的；有因肝强气逆，移碍膀胱，气实而闭的。火在下焦而膀胱热闭不通者，可以利之；肝肾实火不清者可去其火，水必自通；肝强气逆，卵闭不通者，可破气行气。张氏还详细闸述了气虚而闭的病理机能：“夫膀胱为藏水之府，而水之人也，由气以化水，故有气斯有水；水之出也，由水以达气，故有水始有溺。经日：气化则能出矣!”因此他提出治气虚而闭者，必须要“得其化”。并对气虚不化及阴虚不能化阳而引起的癃闭治疗方面作出了很大的贡献。此外在《景岳全书·闭》篇有3种通闭的具体方法；《证治要诀·闭癃》篇还提出：“仍令其以盐填脐、更滴之以水”等外治法。至清代，对本病的认识更趋完备。如李用粹在《证治汇补·瘾闭》篇中将本病的原因总结归纳为：“有热结下焦，壅塞胞内而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水面气不施者；有久病多汗，津液枯耗者，有肝经念怒，气闭不通者；有脾虚气弱通调失宜者。”李氏还详述癃闭的治疗：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气摩，故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主，并参他症治之。若肺燥不能生水，当滋肾涤热。夫滋肾涤热，名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治。又有水液只渗大肠，小肠因而燥竭者，分利而已；有气滞不通，水道因而闭塞者，顺气为急。实热者，非咸寒则阳无以化；虚寒者，非温补则阴无以生；痰闭者，吐提可法；瘀血者，疏导兼行；脾虚气陷者，升提中气；下焦阳虚者，温补命门。”理法精当，殊堪效法。中医学对本病危重性及预后早有认识，如孙思邈在《千金方·秘涩第六》说：“有人因时疾后，得闭塞不通，遂致夭命，大不可轻之。”说明癃闭也可引起死亡，告诫我们不可轻视。
癃闭包括西医各种原因所引起的尿潴留及无尿症，如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年人的前列腺增生、脊髓炎和尿毒症等而出现的尿潴留及无尿症等，都可参考本篇进行辨证施治。
【病因病机】
癃闭的病因有外感与内伤两大类。外感癃闭为六淫外邪侵袭肺系，肺为水之上源，邪卵于肺，肺气不能肃降，津液输布失常，进而影响气化功能，而成癃闭。内伤癃闭则主要是肺、脾、肾等脏腑功能失常，导致三焦气化失常，产生癃闭。可见，无论外感与内伤均可产生癃闭。
(一)湿热蕴结
过食辛辣厚味，酿湿生热，湿热不解，下注膀胱；或湿热素盛，肾热下移膀胱。膀胱湿热阻滞，气化不利而闭。故《诸病源候论·小便病诸候》篇指出：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也。”
(二)肺热气壅
肺为水之上源，热壅于肺，肺气不能肃降，津液输布失常，水道通调不利，不能下输膀胱；又因热气过盛，下移膀胱，以致上、下焦均为热气闭阻，而成癃闭。
(三)脾气不升劳倦伤脾，饮食不节，或久病体弱，致脾虚而清气不能上升，则浊阴难以下降，小便因而不利。故《灵枢·口问》篇指出；“中气不足，瘦便为之变。”
(四)尿路阻寒
瘀血败精，或肿块结石，阳塞尿路，小便难以排出，因而形成闭。如《景岳全书·癃闭》云：“或以败精，或以稿血，阻塞水道而不通也。
(五)肝郁气滞
七情内伤，引起肝气郁结，疏泄不及，从而影响三焦水液的运行及气化功能，致使水道的通调受阻，形成响闭。且从经脉的分布来看，肝经绕阴器，抵少腹，故经气阻滞，影气化，亦可产生底闭。所以《灵枢·经脉》篇指出；“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者。……遗溺闭癃。”
(六)肾元亏虚
年老体或久病体事，致肾阳不足，命门火衰，气不化水，是以“无阳则阴无以化”。而致尿不得出；或因下焦积热，日久不愈，耗损津液，以致肾阴亏耗，水府枯竭而无尿。
综上所述：本病的病位虽在膀胱，但与三焦、肺、脾、肾的关系最为密切。小便的通畅有赖于肾和膀胱的气化作用，但从脏腑之间的整体关系来看，水液的吸收、运行、排世，还有赖于三焦的气化和肺、脾、肾的通调、转输、蒸化。若上焦之气不化，当责之于肺，肺失其职，则不能通调水道，下输膀胱；中焦之气不化，当责之于脾，脾气虚嘱，则不能升清降浊；下焦之气不化，当责之于肾，肾阳亏虚，气不化水，肾阴不足，水府枯竭，均可导致瘾闭。肝郁气滞，使三焦气化不利，也会发生癃闭。此外，各种原因引起的尿路阻寨，均可引起癃闭。
从病理性质来说，一般湿热蕴结、肺热气壅、肝郁气滞、尿路阻塞多属实证；而脾气不升、肾元亏虚多属虚证。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断要点
1.小便不利，点滴不畅，或小便闭塞不通，尿道无涩痛，小腹胀满。
2.起病可突然发作，或逐渐形成，少腹或胀或不胀，或急痛，但不伴有尿黄、涩痛感觉。
3.多见于老年男性，或产后妇女及手术后患者。
4.凡小腹胀满，小便欲解不出，触叩小腹部膀胱区明显胀满者，为尿潴留；若小便量少或不通，无排泌尿系感染觉和小腹胀满，触叩小腹部膀胱区也有明显充盈征象，多属肾功能衰竭引起的少尿或无尿。
(二)鉴别诊断
癃闭一般应与淋证、水肿、鼓胀、关格相鉴别。
1.淋证 淋证以小便频数短涩、滴沥刺痛、欲出未尽为特征，其小便量少、排尿困难与闭相似，但淋证尿频而疼痛，且每天排出的小便总量多正常。癃闭无排尿刺痛，每日小便总量少于正常，甚至无尿排出。如《医学心悟·小便不通》即已对闭和淋证作了明确的鉴别；“癮闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴而难通。”
2.关格 关格在张仲景《伤寒论全书·平脉法第二》(明刻本)中指小便不通与呕吐并见的病证，“关则不得小便，格则吐逆。”而在《诸病源候论·大便病诸候》一节中认为关格是指大、小便不通。大便不通谓之内关，小便不通谓之外格，二便俱不通，为关格。无论是指大、小便俱不通，还是小便不通与呕吐并见，都和癃闭不同。因为癃闭单纯指小便闭塞不通，没有呕吐及大便不通，较易鉴别。
3.水肿
水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背其至全身浮肿的病证。其小便不利、小便量少与闭相似，但瘀闭多不伴浮肿，可资鉴别。
4.鼓胀
鼓胀是以腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络显露为特征的疾患，其每天的小便量明显减少，与闭相同。但鼓胀有腹部胀大、腹皮绷急、青筋显露、面色青黄等体征，可与闭作鉴别。
【辨证论治】
烧闭的辨证首应分清虚实：实证多发病急骤，小腹胀满或疼痛，小便短赤灼热，苔黄腻，或薄黄，脉弦或数；虚证多发病缓慢，面色无华或皖白，小便排出无力，气短神，语声低怯，舌质淡，脉沉细无力。因膀胱湿热、肺热之、肝郁气滞、浊瘀阻塞所致者，多属实证；因脾虚气陷、肾阳不足、命门火衰、气化不及州都者，多属虚证。次宜权衡轻重：初起病“”，后转为“闭”者，是病势由轻转重；初起为“闭”，后转成“”者，是病势由重转轻。根据“腑以通为用”的原则，治癃闭重在通利，但通利又有虚实的不同，实证宜清湿热、泻肺热、利气机、散瘀结而通水道；虚证则宜补脾肾，助气化而达气化得行则小便自通的目的。
1.膝胱湿热
[证候]小便量少，短赤灼热，或闭而不通，小腹胀满，口苦口粘，或口渴不欲饮，或大便不畅。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
[分析]湿热壅积于膀胱，故小便不利而热赤，甚则闭而不通。湿热互结，膀胱气化不利，故小腹胀满。湿热内盛，故口苦粘。津液不布，故但口渴而不欲饮。苔根黄腻，舌质红，脉数或大便不畅，均因下焦湿热所致。
[治法]清热利湿，通利小便。
[方药]八正散：木通 车前子 萹蓄 瞿麦 滑石 大黄 甘草梢 栀子 灯心
若舌苔厚腻者，加苍术、黄柏；兼心烦、口舌生疮糜烂者，可合用导赤散；湿热蕴久，肾阴被灼，出现咽干口燥、五心烦热、潮热盗汗、舌光红者，可改用滋肾通关丸(知母、黄柏、肉桂)加生地、牛膝、麦冬以滋肾阴、清湿热而助气化。若因湿热壅结三焦，气化不利，尿量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中尿臭，甚则神昏语，宜用黄连温胆汤加车前子、茅根、木通等，以降浊和胃、清热化湿。
2.肺热塑盛
[证候]小便不畅，或点滴不通，啊干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽。苔薄黄，脉数。
[分析]防热盛，失于肃降，不能通调水道，下输膀胱，故小便点滴不通。肺热上座，气逆不降，故呼吸短促或咳嗽。咽干、烦渴、苔黄、脉数，都是里热内郁之征。
[治法]清肺热，利水道。
[方药]清肺饮：茯苓 黄芩 桑白皮 麦冬 车前子 栀子 木通
若出现心烦、口舌生疮等心火旺盛之症，可加黄连、淡竹叶、莲子心等，以清心除烦；大便不通者，加杏仁、大黄以泻火通便；兼头痛、鼻塞等表证者，加薄荷、桔梗。以宣肺解表。
3.肝郁气滞
[证倾]小便不通，或小便不畅，精神抑郁，多烦喜怒，胁腹胀满。舌红，苔薄或薄黄，脉弦。
[分析]七情内伤，气机郁滞，肝气失于疏泄，水液排出受阻，故小便不通或通而不畅；胁腹胀满，为肝气横逆之故。脉弦，多烦喜怒，是肝旺之征。苔薄黄、舌红，是肝郁化火之势。
[治法]疏利气机，通利小便。
[方药]沉香散：沉香 石韦 滑石 当归 橘皮 白芍 冬葵子 甘草 王不留行若气郁盛者，加香附、乌药、郁金；气郁化火，口苦，苔黄腻，脉弦数者，加龙胆草、栀子。
若气郁盛者，加香附、乌药、郁金；气郁化火，口苦，苔黄腻，脉弦数者，加龙胆草、栀子。
4.尿路阻塞
[证侯]小便点滴不畅，或尿线变细，甚则小便突然中断，阻塞不通，小腹胀满疼痛。舌紫暗、或有瘀点、瘀斑，脉涩。
[分析]瘀血败精阻塞于内，或瘀结成块，阻塞于膀胱尿道之间，故小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通。小腹胀满疼痛，舌紫暗或有瘀点，脉涩，都是瘀阻之象。
[治法]祛瘀散结，通利小便。
[方药]代抵当丸：大黄 归尾 生地 山甲片 芒硝 桃仁 肉桂
若系结石所致之尿道阻塞，可加金钱草、海金沙、鸡内金、冬葵子；若瘀血明显，加红花、牛膝；若病久气血亏虚，面色无华者，加黄芪、党参、熟地，改归尾为当归；兼见尿血，可吞服三七、琥珀粉。若小便一时性不通，胀闭难忍者，可加麝香少许(0.09-0.15g)吞服，以急通小便。
5.脾虚气陷
[证候]小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，气短声低。舌质淡，苔薄，脉细弱。
[分析]清气不升则浊阴不降，故小便不利。中气不足，故气短声低。中气下陷，升提无力，故小腹坠胀。脾气虚弱，运化无力，故精神疲乏，食欲不振。舌质淡，脉细弱，均为气虚之征。
[治法]升清育浊，化气利水。
[方药]补中益气汤合春泽汤：黄芪 白术 陈皮 升麻 柴胡 党参 炙甘草 当归 泽泻 桂枝 猪苓 茯苓
若气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，症见舌质红，可改用补阴益气煎；若脾虚及肾，而见肾虚证候者，可加用济生肾气丸以温补脾肾、化气利尿。
6.肾阳衰惫
[证候]小便点滴不爽，排出无力，或有尿闭，面色皖白，神疲气怯，畏寒，腰膝酸冷无力。舌淡，苔白，脉沉细尺斜。
[分析]命门火衰，气化不及州都，故小便不通或点滴不爽，排出无力；面色皖白，神气怯弱，是元气衰急之征。寒、腰脖酸软无力，脉沉细尺弱，舌质淡，苔白，都是肾阳不足之征。
[治法]温阳益气，补肾利尿。
[方药]济生肾气丸：附子 肉桂 熟地 怀山药 丹皮 泽泻 茯苓 山茱萸 车前子 牛膝
若兼有脾虚证候者，可与补中益气汤或春泽汤同用；若老人精血俱亏，病及督脉，而见形神萎顿，腰酸痛，治宜香茸丸，以补养精血，助阳通窍；若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，症见小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，治宜千金温脾汤合吴茱萸温补脾肾、和胃降逆。
【预防与调护】
(一)预防要点
1.锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。
2.保持心情舒畅，切忌忧思脑怒。
3.消除各种外邪人侵和湿热内生的有关因素，如忍尿、压迫会阴部。
(二)调护要点
1.忌食肥甘辛辣及饮酒，饮食宜清淡为主。
2.节制性欲，忌纵欲过劳。
3.积极治疗淋证和水肿等疾患。
4.消除病人恐惧心理，保持心情平静，配合治疗。
