遗尿与小便不禁
遗尿，是指在睡眠中小便自遗，醒后方知的疾病，也称为尿床。小便不禁，指在清醒状态下不能控制挂尿，面尿液自行挂出的病症。在临床上，遗尿多见于素禀不足之儿童，小便不禁多见于老人、妇女及病后，但总因脏气虚衰，气化不固；或湿热瘀血内阻，引起静胱失约而发病。凡以神志昏迷为主症而伴随小便失禁者，古称“失澧”、“失漏”，也有称为“遗尿”的，则不属本证范围。
《内经》有关于“遗溺”的记载，如《素间·咳论》篇说：“膀胱咳状，咳而遗溺。《灵枢本输》篇说：“虚则遗溺，遗溺则补之。”不仅认识到遗溺的部位在膀胱，病性多属虚，还指出补法为一般治疗原则。遗尿有广义、狭义之分，遗尿一词最早见于《伤寒论》，如《伤论·阳明病脉证并治》：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谢语遗尿。”这种与高热昏迷联系在一起的“遗尿”主要指外感热病危重阶段出现的尿失禁，属于广义的速尿。狭义的遗尿俗指尿床。尿床一词最早见于(诸病潭候论^屎织)..认为：人有王睡眠不觉尿出者，是其质明气遍感一阳气偏也。”进一步认识到遗尿与系赋素质有关，且病机多属阳虚阴盛，膀胱虚冷。《诸病源候论》专立“小便不禁候”云：“小便不禁者，气虚，下焦受冷也。肾主水，其气下通于阴，肾虚下焦冷，不能温制其气虚的密切关系。后世医家多循《内经》《诸病源候论》之说，惟朱丹溪认为，小便失禁水液，故小便不禁也，说明遗尿与小便不禁虽然都是下焦虚寒，但强调了小便不禁与骨因病机有寒、火邪、血少、气虚等。《证治准绳》指出遗尿的病位涉及胁、肾、肝、有“热风店”和“属热虞来”之分。明·王纶总结前人经验，归纳遗尿、小便不禁的病尿、逸、小便失禁、尿床并列为名，应用了方药、针灸、外治等，大大丰富了治疗方，对于速尿的治则治法，历代医家都有颇详的论述，《千金要方》在列诸治法时，把速法。《太平圣惠方·治遗尿诸方》明确提出“治遗尿恒涩”的原则，在温补的治法上又增加了收涩一法。及清代，林佩琴阐发《内经》督脉生病为遗尿、肝所生病为遗尿之旨，强调“治水必先治气，治肾必先治肺”的论点。
本病范围包括小儿和成人遗尿，以及西医学的神经功能紊乱和泌尿系统病变所致之小便不禁。除外大脑病变如高热昏迷、脑溢血、脑炎、脑肿瘤以及脊髓损伤等引起的尿失禁，有些充溢性尿失禁，如前列腺肥大所致尿潴留，由于膀胱积蓄大量尿液后的压力超过尿道阻力时，尿液不禁流出，不属小便不禁的范畴。
【病因病机】
遗尿、小便失禁的病因病机分为外感、内伤西大类。外感主要为湿热太盛，或因下焦套血而产生遗尿：内伤主要为五脏虚损。
(一)五脏虚损
尿自遗与上焦肺、中焦脾、下焦肾的功能失调有关。肺主气，能通调水道，下输膀
胱，肺虚治节失司，则膀胱不约；脾主运化，职司传输水液，如脾气不足，中气下陷，水液无制而自遗；肾主水，其气下通于阴，肾虚下寒，不能温化水液而尿自遗。足厥阴肝经及督脉循阴器，系溺孔(尿道口)，若督脉虚衰，失于固摄，不能约束膀胱和尿道；或肝气不调，疏泄不利，均可致尿自遗。此外，因心与小肠相表里，当心气亏损或心肾不交时，传送失度，亦可发生遗尿或不禁。
五脏虚损的原因主要有劳伤、忧思等损伤肝、脾、肺，房劳伤肾，病后气虚，老年肾亏，而其中肾与膀胱虚冷是致遗尿、小便不禁的重要原因。
(二)湿热下注
湿热蕴结，下注膀胱，膀胱失约，亦可致尿自遗。如《医学六要·遗尿》说：“亦有下部湿热太盛，迫水妄行者，其人必嗜酒。”即指此种病机而言。
(三)下焦蓄血
各种原因产生之瘀血，积于膀胱，阻于尿道，而致膀胱不固，故尿自遗。因产后损伤而致小便不禁者，亦属膀胱瘀血范畴。如《类证治裁·闭癃遗溺》所说：“产者不顺，致伤膀胱，或收生不慎，损破尿脬，皆能致小水失禁也”。
综上所述，遗尿、小便不禁的主要病因病机，在内伤方面有肺虚不能化气，则膀胱不约：脾虚中气下陷则尿自遗：肾虚不能温化水液而尿出不知：心气不足，小肠传送失度而致尿自出；肝经疏泄失司，不能造节尿道之开启而遗尿。五脏虚损均可产生遗尿、小便不禁，而其中肾与膀胱虚寒最为主要。外感方面有湿热太盛，迫水妄行，此外，下焦蓄血亦可产生遗尿、小便不禁。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断要点
1.凡3岁以上的儿童或成年人在睡眠中小便自遗，或有梦自遗，醒后方知，均可诊断为遗尿。
2.凡在清醒状态，小便不随意地流出，即可诊断为小便不禁。包括咳嗽、喷嚏，行走、直立、心急、大笑、高声、惊吓时尿自出，以及老年体虚、产后小便不能自禁等，均属小便不禁。
3.辨轻重 遗尿与小便不禁，虽是虚证者多，实证者少，但应注意辨别虚证的轻重。一般而论，幼年患病，脾气不足，候其气壮即固，病亦轻；成年患病，脾肺气虚，必须调理后可愈。壮年患病，阳气渐衰，病较重；老年患病，元气亏虚，阳气虚极，病则更重。以症状而论，有梦而遗尿者，病较轻，无梦而遗尿者，病较重；夜有遗尿而昼有不禁者，则病重。不禁与尿相比，不禁为重，遗尿为轻。咳嗽或谈笑而不禁者较轻，无故不者较重。至于在原发疾病如淋、、辨、痿，以及伤寒、温病、中风、暑病过程中，以迷为主症出现的尿失禁，更是病情重险的征象，不属小便不禁的范围，应区分开来。
4.辨寒热 遗尿与小便不禁，虽是寒证居多，但热证有之。其辨别之要，着重从全身症和舌脉分析。寒证多畏寒神怯，背脊冷凉，平日小便清长，舌质淡，苔白，脉沉缓。热证常夹阴虚，多手足心热，面颊潮红，口干咽燥，平日小便短黄，舌质红，苔少，脉细数；如兼湿热，则舌苔黄腻。
(二)鉴别诊断
1.胞痹 是属内脏痹证之一。因胞痹亦有小便不禁的症状，故应加以鉴别。胞痹是因风寒湿邪久客膀胱，气化失常所致。主要症状有少腹胀满，小便淋漓不尽，或有失禁，伴有关节酸痛，肢体重着，腰酸痛面活动不利等症。
2.膀胱咳 属于咳嗽的一种，以咳嗽为主，在剧烈咳嗽时小便自遗，咳嗽痊愈后，尿自遗即消失。与尿失禁不难鉴别。
【辨证论治】
遗尿、小便不禁都是指小便不能控制面自行排出的一种病证。其病因病机主要为肺、脾、肾、肝及督脉受损，也可因湿热、瘀血引起。一般以下焦虚冷最为常见。治疗上除湿热、瘀血所致者当清热利湿、活血化瘀外，总以温补、固涩为大法。遗尿、小便不禁，必须与以昏迷为主症的尿失禁分别开来，前者预后较好，后者常是危重的征象。
1.下焦虚冷
[证候]神疲怯寒，腰膝酸软，两足无力，畏寒背冷，尿自遗或不禁，苔薄，舌质淡，脉沉细无力，或脉沉缓。
[分析]肾主水，肾气下通于阴，小便者水液之余，膀胱者津液之府。肾阳不足，府气虚冷，既不能温化水液，又不能约制水液之余，故尿自遗或不禁，并呈现虚寒之脉症。下焦虚冷之小便不禁，多是虚劳病过程中的一个症状，常表明其虚损程度已波及肾与命门，是病情增剧的标志。
[治法]温肾固涩。
[方药]《济生》菟丝子丸：菟丝子 肉苁蓉 附子 鹿茸 牡蛎 五味子 桑螺蛸 益智仁 山药
若下焦虚冷好转，应减少温补肾阳之品，可在缩泉丸的基础上加用菟丝子、补骨脂、肉苁蓉等。如是老年人虚寒太盛，可选用大菟丝子丸。
2.肺脾气虚
[证候]尿意频急，时有溺自遗或不禁，面白气短，甚则咳嗽，谈笑均可出现尿不禁，小腹时有坠胀，舌质淡红，脉虚软无力。
[分析]劳伤或忧思过度，损伤脾肺，两脏气虚，不能约束水液，故水不禁或遗尿。肺气虚面下陷，故小腹时时坠胀；肺气虚而治节失司，不能通调水道，故尿意频数，滴沥不尽。咳嗽、谈笑均能伤气，脾肺气虚者，复加伤气则气无约束之力而不禁。肺脾气虚所致之小便不禁，可进一步发展成为下焦虚冷，使病情加重。
[治法]补肺健脾。
[方药]补中益气汤：黄芪 甘草 人参 当归 陈皮 升麻 柴胡 白术
可加牡蛎、五味子治疗，以升举下陷之气，恢复升降转输之机，使膀胱之气化与约束之力恢复正常，是标本同治之法。若肺、脾、肾三脏气虚者，可用黄芪束气汤加山药、白术等。
3.心肾亏损
[证候]睡中遗尿而无梦或尿不禁，精神不振，形体消瘦，夜寐不佳，心烦而频淋，菩薄，舌尖有红刺，脉沉细而数。
[分析]心与小肠，肾与膀胱均互为表里，水注于膀胱而泄于小肠，心气不足则小肠分清泌浊功能失调，膀胱失于约束，而致睡中遗尿或不禁，且夜寐不佳；如偏于心阴不足、心火偏亢者，则心烦、澧频淋漓不禁；如偏于肾阴不足、相火偏亢者，则五心烦热，面部潮红、盗汗，有梦面遗尿，或心急发怒而尿自遗。
[治法]调补心肾。
[方药]桑销散：桑螈销 远志 菖蒲 龙骨 人参 茯神 当归 龟板
若心阴不足而心火偏亢者，可配合应用导赤散。若心肾不交而夜寐不安者，可配合应用交泰丸。若肾阴不足而相火偏亢者，宜用滋水清肝饮，加补脬固涩之品如益智仁、山药、五味子等。
4.督脉不足
[证候]溺自遗，头晕目花，腰膝酸痛，脊背酸楚，或阳痿遗精，苔白，舌质淡，脉弦细无力。
[分析]督脉根于肾，督脉不足，不能约束水道，则尿自遗，脊柱不用；脊髓不充，则膏背酸楚，或有阳痿遗精；头晕目花，腰胁酸痛，均为肾督亏虚所致。
[治法]补益肾督。
[方药]菟丝子丸：菟丝子 泽泻 鹿茸 石龙齿 肉桂 附子 石斛 熟地黄 茯苓 续断 山茱萸 肉苁蓉 防风 杜仲 牛膝 补骨脂 荜澄茄 沉香 巴戟天 茴香 五味子 桑螈蜻 川芎 覆盆子
可加人女贞子、早莲草、川断肉、金狗脊等，亦可加人固涩之品，如牡蛎、龙骨、桑螺销等。若兼有阴虚者，可配合服用杞菊地黄丸。
5.温热下注
[证候]小便频数，尿热，时有尿自遗，瘦赤而臭，或有腰酸低热，或尿滴涩淋满，苔薄腻，舌质偏红，脉细滑面数。
[分析]湿热下注膀胱，失治或治疗不当，使湿热留恋下焦血不解，久则发生尿自遗。湿热下注，久则伤阻，多兼有阴虚、膀胱湿热的脉证。
[治法]清利湿热。
[方药]八正散：瞿麦 萹蓄 车前子 大黄 山栀 木通 滑石 甘草梢 灯心
湿热下注多属肾虚脬热，故在清利湿热时，可适当加用补肾之品，如山药、山萸肉、菟丝子；或清利湿热后改用补肾之品以调理之。
6.下焦蓄血
[证候]小便滴沥不畅，小腹胀满隐痛，可触及块状物，时有尿自遗，苔薄，舌质黯或有紫斑、脉涩或细数。
[分析]瘀血阻于膀胱，以致膀胱气化失司，不能制约而致尿自遗。如秘血日久化热，可致瘀热。舌质黯或有紫斑、脉涩均为瘀血征象。
[治法]活血化瘀。
[方药]少腹逐瘀汤：小茴香 干姜 延胡索 没药 当归 川芎 肉桂 赤芍药 蒲黄 五灵脂
夹有瘀热者，加山栀、黄连。下焦蓄血的治疗一般忌用涩法，宜通因通用。如因难产伤及膀胱而下焦蓄血者，可用补中益气汤加人桃仁、红花之类。
【预防与调护】
(一)预防要点
1.预防遗尿的措施：宜侧卧位，被子不要过紧，双脚不宜过暖或受压；晚餐和睡前控制进水量，临睡前让患者排空小便；白天勿过于疲劳，并根据遗尿时间可定时叫醒，督促其排尿。
2.预防小便失禁的措施：小便失禁常常是虚劳等疾病过程中的一个症状，因此必须积极治疗原发病；应避免长期使用利尿通淋药，以免引起小便不禁。
(二)调护要点
1.勤更换被尿液污染的衣被，卧床病人应用温水清洗其会阴部以保持皮肤清洁。
2.饮食宜清淡有营养，忌过咸之品。
3.对于儿童，应加强对患儿的精神护理，消除害羞、紧张和悲观心理，树立战胜疾病的信心。从小培养按时排尿的习惯，白天勿玩耍过度。
