淋证
淋证是指以小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘痛，或痛引腰腹为特征的病证。淋证亦名淋沥、五淋，简称淋。根据其临床表现又有各种淋的名称，如血淋、气淋、石淋、热淋、劳淋、膏淋等。若起病急骤者，名曰卒淋、暴淋。妇女妊娠、产后患淋著，称子淋、产后淋。老年人罹患淋者，称老淋。
《内经》对淋证首称“淋”、“淋溲”、“淋满”等名称。汉代张仲景在《金匮要略·消渴小便(不)利淋病脉证并治》中对本病的症状作了描述：“淋之为病，小便如粟状，小便弦急，痛引脐中”，并指出其病机是热在下焦。华佗的《中藏经》已认识到淋证是属于一种全身性的病证，诸如五脏不通、六腑不和、三焦痞涩、营卫耗失等皆可导致淋证的发生。且进一步根据临床表现不同，提出了淋有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种，为淋证临床分类的先河，其中关于热淋、气淋、膏淋、砂淋临床特征的描述，颇能突出重点。隋·巢元方在《诸病源候论·诸淋病候》中明确地提出了淋证的病位在肾与膀胱，并论述了二者之间的关系，阐发了症状发生的机理，其以肾虚为本、膀胱热为标的淋证病机分析，具有重大的理论及实践意义，为后世多数医家所宗，成为临床上诊治淋证的主要病机理论。金·刘河间则强调邪热在本病发病中的重要性，在《索问玄机原病式·六气为病·热类》中指出：“热甚客于肾部，干于足厥阴之经庭孔。郁结极甚而气血不能宣通，则痿痹而神无所用。”可见刘氏认为淋证的病机与气血郁结有关。朱丹溪除承袭前人肾虚而膀胱生热之说外，还重视心与小肠病变与淋证发生的关系。在《丹溪心法·淋》中说：“大凡小肠有气则小便胀，小肠有血则小便涩，小肠有热则小便痛；”进而提出治疗原则：“执剂之法，并用流行滞气，疏利小便，清解邪热，其于调平心火，又三者之纲领焉。心清则小便利，心平则血不妄行。”至明代王肯堂提出淋证应随病本不同而异其治的主张。其理是“淋病必由热甚生湿，湿生则水液浑，凝结而为淋。”另一方面，“五脏六腑，十二经脉，气皆相通移。”故“初起之热邪不一，其因皆得传于膀胱而成淋。若不先治其所起之本，止从未流胞中之热施治，未为善也”(《证治准绳·淋》)，张景岳在《景岳全书·淋浊》中则认为淋证与“积蕴热毒”有关，并把病程的长短作为辨证的一项重要内容，谓“淋之初病，则无不由乎热剧，无容辨矣。但有久服寒凉而不愈者，又有淋久不止及痛涩皆去，而膏液不已，淋如白浊者，此惟中气下陷及命门不固之证也。故必以脉以证而察其为寒为热
为虚，庶乎治不致误。”对淋证的治疗，他倡导了“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的随证施治原则。清代尤在泾在《金匮翼·诸淋》中提出了诸淋的区别并非绝对、往往与病程有关的观点：“初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏如砂如石也。”在治法上认为_“散热利小便，只能治热淋、血淋而已。其膏、砂、石淋，必须开郁行气，破血滋阴方可。”这些看法虽与临床实际不完全相符，但尤氏已认识到各种淋证可以互相转化或同时存在，则是难能可贵的。特别是他所强调的“开郁行气，破血滋阴”治疗石淋的原则，对临床确有指导意义，已被中西医结合治疗尿石症的研究所证实。
淋证既是独立性的证候，又是肾系多种疾病的一个症状。在内科病证中，是常见病证之一。本篇重在讨论以尿频、尿急、尿痛等膀胱激惹症状为突出临床表现的疾病，主要见于西医某些泌尿系统的疾病，如肾孟肾炎，膀胱炎、肾结核、郎尿系统结石、膀胱癌等，均可参考本篇内容进行辨证论治。
【病因病机】
淋证的病因主要是湿热益结下焦。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》认为是“热在下焦。”《丹溪心法·淋浊》认为“淋有五，皆属乎热。”《景岳全书·淋浊》进一步指出：“淋之初病，则无不由乎热刚”，若“淋久不止”有“中气下陷”及“命门不固”，说明淋久也可见虚证。根据历代医家论述，结合近代认识，淋证的病因病机主要有：
(一)膀胱湿热
湿热多受自于外，亦可由内而生。受于外感者，或因外阴不洁，秽浊之邪上犯膀胱；或由其他脏腑传人膀胱，如小肠邪热，或心经火热炽盛，传人其腑，移人膀胱。生于内者，多因过食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，脾胃运化失常，积湿酿热，湿热下注膀胱；或因劳心太过，心阴暗耗，心火亢盛，移于小肠，下注膀胱，均可使膀胱气化受阻，水道不利，遂发为淋证。若湿热毒邪客于膀胱，小便灼热涩痛，则为热淋；若膀胱热盛，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出，则为血淋；若湿热久蕴，煎熬水液，尿液凝结，日积月累，聚成砂石，则为石淋；若湿热稽留，阻滞络脉，脂液不循常道，渗于膀胱，与尿液相混，则为膏淋。总之，热淋、血淋、膏淋、石淋，多因膀胱湿热所致。
(二)脾肾亏虚
久淋不愈，湿热耗伤正气，或年老、久病体弱，以及劳累过度，房室不节，均可导致脾肾亏虚。若因禀赋薄弱、先天不足；或因房劳太过、多孕、多产、产后、导尿、砂石积聚，肾之气阴亏损，皆可使外邪易于侵袭膀胱，罹患淋证。久淋不愈，湿热邪气上犯于肾，或久病不已，又使肾气虚损，肾虚与膀胱湿热二者互相影响，以致病情缠绵难愈。可见肾虚与膀胱湿热在淋证发病中都占有重要的位置。如遇房劳即发者，则为劳淋；若肾气亏虚，不能摄纳脂液，尿出如脂膏者，则为膏淋；若肾阴亏损，虚火灼伤络脉，迫血妄行者，则为血淋。凡此皆以虚为主。若因思虑过度伤脾，或淋证过用苦寒，伤中败胃，或态用辛香，耗损脾气；或淋久不愈，湿热害脾，以致脾气虚弱，中气下陷，亦可发为劳淋、气淋。
(三)肝郁气滞
情志失调，恼怒伤肝，气滞不宜，气郁化火，或气火郁于下焦，影响膀胱的气化，则少腹作胀，小便艰涩而痛，余沥不尽，发为气淋，此属气淋的实证；中气下陷所致气淋，为气淋的虚证。
总之，淋证病在膀胱和肾，且与肝、脾有关。病理特点为湿热蕴结下焦，导致膀助气化不利。从病理性质来说。淋证初病多邪实之证；若病延日久，热郁伤阴，湿過阳气，或阳伤及气，可导致脾肾两虚，膀胱气化无权，则病证从实转虚，则表现为虚实夹杂的证候。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断要点
1.小便频急，淋沥涩痛，小便拘急，腰部酸痛等各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。此外，根据各种淋证的不同临床特征，确定不同的淋证。
2.多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、感受外邪而诱发。
3.六淋又有各自不同的特殊表现：
热淋：起病多急，或伴发热，一侧腰痛，小便热赤，尿时灼痛。
血淋：尿色红赤，尿时疼痛。
气淋：脘腹或少腹胀满，小便艰涩疼痛，尿有余沥。
石淋：小便窘急不易卒出，尿道刺痛，痛引腰腹，尿出砂石而痛止。
膏淋：小便涩痛，尿如脂膏，或如米水。
劳淋：久淋，每遇房室、劳倦即加重或诱发，小便时微有涩痛，余沥不尽，腰痛缠绵。
(二)鉴别诊断
淋证应当与下列病证鉴别：
1、癃闭癃闭以排尿困难，小便量少，甚至点滴俱无为特点。其小便量少、排尿困难与淋证相似，但淋证尿频而疼痛，且每日排尿总量多为正常。癃闭则无尿频尿痛，每日排出尿量低于正常，严重时小便闭塞，无尿排出。《医学心悟·小便不通》说：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴而难通。”对二者作了明确的区别。一般来说，癃闭较淋证为重，预后较差。《景岳全书·癃闭》说：癃闭“最危最急证也。水道不通，由上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿；泛及中焦则为呕；再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”
2.尿血血淋与尿血均以小便出血、尿色红赤，甚至溺出纯血为共有之症状，其鉴别要点在于有无尿痛。《丹溪心法·淋》说：“痛者为血淋，不痛者为尿血。”血淋多属实证，而尿血以虚证多见，两者病机、治则不尽相同。
3.尿浊淋证的小便浑浊需与尿浊鉴别，尿浊虽然小便浑浊，白如钳浆，与膏淋相似。但排尿时无疼痛滞涩感，与淋证不同。
【辨证论治】
对淋证的辨证，首应辨别六淋，次宜分清虚实。淋证初起多因湿热蕴结膀胱，其病在腑，属于实证。病久不愈，即可转为虚证，或虚实夹杂，须分清标本虚实之主次。如由实转虚的，初期多为实多虚少，以后渐为实少虚多；虚证兼感新邪，一般多为本虚标实，但亦可暂时出现以标实为主者。
淋证治疗的基本原则是：实证清利除邪，虚证补肾扶正。虚实夹杂者则宜兼顾治疗。如徐灵胎评《临证指南医案·淋浊》指出：“治淋之法，有通有塞，要当分类。有瘀血积塞溺管者，宜先通。无瘀积而虚滑者，宜峻补。”彦安少、
治淋，古有“忌汗”、“忌补”之说，如《金匮要略》指出“淋家不可发汗、发汗必便血。”《丹溪心法·淋》中指出：“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛。”按之临床实际，未必都是如斯，应结合患者实际而论治。
(一)热淋
[证候]小便短数，灼热刺痛，急迫不爽，尿色黄赤，或伴腰痛拒按，或现寒热起伏，口苦、呕恶，或兼大便秘结。苔黄腻，脉满数。
[分析]湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，水道不利，是热淋的主要病机，故见大便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，腰为肾之府，若湿热之邪侵犯于肾，则腰痛拒按；若湿热内蕴，邪正相争，可见寒热起伏，口苦，呕恶，热甚波及大肠，则大便秘结；苔黄腻，脉濡数，均系湿热之象。
[治法]清热利湿，解毒通淋。
[方药]八正散：木通 车前 萹蓄 大黄 滑石 瞿麦 甘草梢 栀子 灯心
若大便秘结，腹胀满较甚者，加枳实；腹满便溏者去大黄；若伴寒热、口苦、呕恶者，合小柴胡汤以和解少阳；湿热伤阴者，去大黄，加生地、茅根以养阴清热，或改用猪苓汤。若热毒弥漫三焦，深入营血，又当急则治标，用黄连解毒汤合五味消毒饮，以清热、泻火、解毒。
(二)血淋
1.实证
[证候]小便热涩刺痛，尿色红赤，或夹紫暗血块，小便频急，疼痛满急加剧，或见心烦。舌尖红，薄黄，脉数有力。
[分析]湿热下注膀胱，热盛伤络，迫血妄行，以致小便涩痛有血；血块阻塞尿路，故疼痛满急加剧。前人有血淋为热淋之甚者的说法，此是指血淋的实证而言，多与心与小肠的病变有关。夫心为火脏，心主血脉而合小肠，心火炽盛，移于小肠，热迫膀胱，血热伤络，故血与瘦俱下，血淋乃作。舌红苔黄，脉数有力，均为实热的表现。
[治法]清热通淋，凉血止血。
[方药]小蓟饮子：小蓟 生地 滑石 通草 蒲黄 淡竹叶 藕节 当归 栀子 甘草
若小便热涩而痛者加茅根、半边莲；便秘者，加大黄；有瘀血征象者，加三七、琥珀粉以化瘀止血；若瘀血停滞，小腹硬、茎中痛甚者，加牛膝。
2.虚证肾专座小
[证候]尿色淡红，尿痛涩滞不著，迁延日久不愈，伴见腰膝酸软、神疲乏力。舌质紅少苔，脉细数。
[分析]若夙患痨瘵，或素体阴虚患淋，或淋证病延日久，肾阴不足，虚火灼络，络伤血溢，则可见尿血色淡红，涩痛不明显，腰膝酸软，为血淋之虚证。
[治法]滋阴清热，凉血止血。
[方药]知柏地黄汤：知母 黄柏 生地 丹皮 枣皮 泽泻 茯苓 怀山
若症见血虚者，加旱莲草、阿胶、小蓟等以补虚止血。
(三)石淋
[证候]尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，水道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，尿中带血。舌红，苔薄黄，脉弦或带数。
[分析]湿热下注，煎熬尿液，结为砂石，故为石淋。砂石不能随尿排出，则小便艰涩，尿时疼痛；如砂粒较大，阻塞尿路，则尿时突然中断，并因阻塞不通而致疼痛难忍；结石损伤脉络，则见尿中带血；初起阴血未亏，湿热偏盛，故舌质红，苔薄黄，脉弦或带数。
[治法]清热利湿，排石通淋。
[方药]石事散：石韦 冬葵子 瞿麦 滑石 车前子
若砂石较大者，加金钱草、海金沙、鸡内金等以加强排石消坚的作用。若腰腹绞痛者，可加芍药、甘草以缓急止痛。如见尿中带血，可加小蓟草、生地、藕节以凉血止血。如兼发热者，加蒲公英、黄柏、大黄以清热泻火。
若攻伐太过，或病久正虚，患者一般情况较差而见面色白，气短，神疲乏力，舌质淡嫩，边有齿痕，脉沉细无力者，为肾气亏虚，治宜攻补兼施，用尿路排石Ⅱ号方(《常见急腹症诊治手册》)：金钱草、海金沙、车前子、木通、滑石、芍药、川棟子、牛膝、甘草、黄芪、党参、生地、菟丝子、旱莲草、补骨脂。亦可酌用治石淋方(《石室秘录》)：熟地、枣皮、泽泻、苡米、车前子、芡实、茯苓、麦冬、青盐、骨碎补、肉桂。岳美中先生在《岳美中论医案·关于泌尿系结石的治疗》中指出本方“具有强肾化水作用，若遇肾气素虚或服苦寒清湿热之品过多而伤及阳分致结石不易排出者，服之有助于推动结石之降下；对结石复发症，服此补肾之剂，亦当有益无害。”
(四)气淋气淋证有虚实之分：
1.实证
[证候]小便滞涩，淋沥不畅，余沥难尽，脐腹满闷，甚则胀痛难忍。苔薄白，脉沉弦。
[分析]肝主疏泄，其脉循少腹，络阴器，情志佛郁，肝郁气滞，郁久化火，气火郁于下焦，膀胱气化不利，故见小便涩滞，淋沥不尽，少腹满痛，胀痛难忍，此为气淋之实证。
[治法]理气疏导，利尿通淋。
[方药]沉香散：沉香 石韦 滑石 当归 陈皮 白芍 冬葵子 甘草 王不留行
若小腹胀满难忍，气滞较甚者，加木香、乌药、青皮以开郁破气；有刺痛感等血瘀表现者，加川牛膝、红花、赤芍以活血化瘀。
2.虚证
[证候]少腹坠胀，尿频清，滞涩不甚，余沥难尽，面色白，神疲气短。舌质淡，脉虚细。
[分析]病久不愈，或过用苦寒、疏利太过，耗气伤中，脾虚气陷，故小腹坠胀，空痛喜按；气虚不能摄纳，故瘦频尿清而有余沥；不能运行水液，故小便滞涩不利。是为气淋之属虚者。
[治法]补中健脾，益气升陷。
[方药]补中益气汤：黄芪 白术 陈皮 升麻 柴胡 党参 炙甘草 当归
若兼血虚者，加熟地、白芍、枸杞子；若血虚兼肾虚者，用八珍汤加牛膝、枸杞子、杜仲以益气养血，双补脾肾。
(五)膏淋
1.实证
[证候]小便混浊如米淋水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，或夹有凝块，或混有液。尿时不畅，灼热疼痛。舌红，苔黄腻，脉濡数。
[分析]下焦湿热，阻于络脉，脂液失其常道，流注膀胱，气化不利，不能分清泌浊，故尿液浊如膏，便时不畅，属于实证。
[治法]清热利湿，分清泌浊。
[方药]萆薢分清饮：萆薢 白术 车前子 茯苓 黄柏 石菖蒲 莲子心 丹参
若小便黄热而痛甚者，加龙胆草、木通、栀子；腹胀尿涩不畅者，加乌药、益智仁；小便有血者，加大蓟、小蓟、藕节、白茅根。
2.虚证
[证候]淋出如脂，尿道涩痛反见减轻，头晕乏力，形体消瘦，腰膝酸软。舌质淡，苔薄腻，脉细弱。
[分析]病久肾气受损，下元不固，不能制约脂液，故淋出如脂，伴见形瘦乏力、腰膝酸软等虚象。
[治法]补肾固涩。
[方药]六味地黄丸合金锁固精丸。
若头最乏力甚者，加黄芪、白术、党参；兼烦热、口干、舌红、脉细数者，加知母、黄柏，以滋阴清热；若脾肾两虚，中气下陷，肾失固涩者，可用补中益气汤合七味都气丸以益气升陷，滋肾固涩。
(六)劳淋
[证似]病程较长，缠绵难愈，时轻时重，遇劳加重或诱发。尿液不甚赤涩，尿痛不著，淋沥不已，余沥难尽，不耐劳累，腰酸神疲。舌淡，苔薄，脉细弱。
[分析]诸淋日久，或过服寒凉，或久病体虚，或劳伤过度，以致脾肾两虚。湿浊留恋不去，故小便不甚赤涩，但淋沥不已，遇劳即发，气血不足，故舌淡脉弱。
[治法]健脾益肾.
[方药]无比山药丸：山药 肉苁蓉 熟地 山茱萸 茯神 菟丝子 五味子 赤石脂 巴戟天 泽泻 杜仲 牛膝
若脾虚气陷，少腹坠胀，小便点滴面出，可配合补中益气汤以益气升陷；若肾阴亏虚，症见面色潮红，五心烦热，舌质红，脉细数者，可合知柏地黄汤同用，以滋阴降火；若肾阳虚衰，症见面色少华，畏寒怯冷，四肢不温，舌淡苔薄白，脉沉细者，可合右归丸以温补肾阳。
以上分述各种淋证的证治，它们之间还存在着一定的关系。表现在转归上，首先是虚实之间的相互转化，如实证的热淋、气淋、血淋可以转化为虚证的劳淋，反之虚证的劳淋，也可转化为实证的热淋、气淋、血淋。而当湿热未尽，正气已伤，处于实证向虚证移行阶段，则表现为虚实夹杂的证候。在气淋、血淋、膏淋等淋证的本身，这种虚实互相转化的情况亦同样存在。如石淋由实转虚时，由于砂石未去，则表现为正虚邪实之证。其次是某些淋证之间的互相转化或同时并见，前者如热淋可转化为血淋，后者如在石淋的基础上，再发生热淋、血淋，或膏淋再并发热淋、血淋。认识淋证的各种转化关系，对临床灵活运用辨证论治，有实际指导意义。
【预防与调理】
(一)预防要点
1.要做到起居有常，饮食有节，动静结合，避免过劳，保持心情舒畅，注意个人卫生。
2.慢性膀胱湿热患者常可由外感诱发，应注意保暖，避免感受风寒。
3.虚证患者还应加强身体锻炼，以增强体质，并节制房事。
4.积极治疗消渴、痨瘵等疾患，避免不必要的导尿及泌尿道器械操作，也可减少本病发生。
(二)调护要点
1.淋证患者不论急性期或慢性期都很痛苦，尤其是病情反复时，易产生急躁或悲观情绪，故应注意情志调护，增强病人战胜疾病的信心。
2.注意饮食宜忌。饮食宜清淡，多吃蔬菜、水果，多饮开水或茶。忌辛辣食品，忌烟酒等。尤其对热淋病人急性期可连续饮浓绿茶2～3杯以清热利尿；石淋患者应少食菠菜、草莓、土豆、蛋类及动物内脏等钙、磷含量高的食物，有条件者可做结石成分分析，以针对结石性质给予相应食品。膏淋病人发作期忌动、植物脂肪和蛋白类食物。劳淋病人发作时宜进清淡饮食，平时应针对气血阴阳的亏虚，可分别加强食补，如用红枣、龙眼肉、阿胶等血肉有情之品。
3.观察小便的量、色、次数以了解病情的轻重，注意有无异物排出，如血块、结石等以协助诊断。
