水肿
水肿是指因感受外器。故食失，成劳倦内伤，使肺失通遇，脾失较输，肾失开合，健肤气化不利，导致体内水液鼠，泛溢肌肤，表现以头面、眼脸、四肢、腹背，甚至全身肿为特征的一类病证。
早在《内经》中已有“水”、“风水”、“水胀”、“石水”等名称，并对水肿的病因病面劳甚则育汗出，肾汗出逢于风，内不得人于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮机、临床表现和治则等作了简要的论述。如《素问·水热穴论》对水肿的成因曾指出：“勇里，传为肿，本之于肾，名日风水。”对水肿的病理《索问·水热穴论》作了明确的论述：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”《灵枢·水胀》篇则对水肿的临床表现作了具体的描述：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水成矣，以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。“关于水肿的治疗，《家问·汤液醪酸论》提出了“去菀陈……开鬼门，洁净府”的基本治则。《内经》对水肿的论述，一直为后世学者所宗。如东汉·张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中，比较详细地论述了“风水”、“皮水”、“正水”、“石水”、“里水”、“黄汗”、“心水”、“肝水”、“肺水”、“肾水”等十类水肿的临床表现；论述了发汗、利尿的证治要点：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。并拟定了越婢汤、越婢加术汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤、甘草麻黄附子汤等治疗水肿的有效方剂。隋·巢元方在《诸病候论·水肿病诸候》中对水肿证候论述相当详细，有“十水候”、“二十四水候~之称。其中“十水候”是根据脏腑分类的，与《金匮要略》的五脏分类相较，则别具一格：“十水者，青水、赤水、黄水、白水、黑水、悬水、风水、石水、暴水、气水也。”并在此基础上，对水肿病机和临床表现作了扼要的概括，认为水肿“皆由营卫否涩，三焦不调，府藏虚弱所生，虽名证不同，并令身体虚肿，喘息上气，小便黄涩也。“唐代孙思疗方剂，如在《千金要方》里就记载了治疗水肿方49首，其中不少方剂疗效良好，至今在《千金要方》《千金翼方)中对水肿的病因病机有所发挥，更可贵的是补充了大量的治仍为临床所采用。孙氏还首先提出了水肿必须忌盐的正确主张，这条经验为后世医家所肯定。元·朱丹溪在《丹溪心法·水肿)中针对古代水肿病证分类繁多，不便学习掌握与临床应用，结合自己的临床实践提出阴水、阳水的分类方法：“若遍身肿，烦渴、小便赤涩，这种简便实用的分类方法，一直为后世医家所宗用。明·李框的《医学人门》对水肿的病大便闭，此属阳水若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水。”朱氏因归纳总结比较全面，认为水种由冒雨涉水，或兼风寒暑气，或饥饱劳役，或因久病，或因产后，或饮毒水，或疮毒等因素所致。其中对疮毒致病的病因，李氏观察相当细致。明张景岳发展了《内经》治疗水肿的大法，强调补益脾肾的重要性，称补益为治水肿的“正法”。张景岳在《景岳全书：肿胀》中说：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正法也。”张氏之论，对于虚证水肿的治疗，具有重要指导意义。清代李用粹在《证治汇补·水肿》中归纳总结了前贤关于水肿的治法，认为调中健脾，牌气自能升降运行，则水湿自除，故为水肿治疗大法。此外，又列举了治疗六法：治分阴阳，治分汗渗、湿热宜清、寒湿宜温、阴虚宜补、邪实宜攻。并指出治湿利小便虽为常法，但渗忌太过，以免耗伤正气。李氏对于水肿治法的总结，可谓经验之谈，以上历代医家从理论和临床实践上对水肿的探讨，至今仍是指导水肿病证研究的重要文献。
水肿既是独立性的证候，又是泌尿系统病证中常见与多发病证之一。本篇重在讨论以水肿为主要表现的病证。西医学中的急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，充血性心力衰竭，内分泌失调，以及营养障碍等疾病所出现的水肿较为相近，故可参照本病辨证论治。
【病因病机】
水液自行，赖气以动，气行则水行，气滞化为水。故水肿一证，是全身气化功能障碍的一种表现、人体水气代谢是在肺的通调、肃降，脾的运化、转输，肾的温化、蒸动等生理功能协遇下完成的，故水肿病的形成，与肺、脾、肾三脏关系最大，亦与三焦、膀胱有关。
(一)风邪外袭
肺为水之上源，主一身之表，外合皮毛，最易遭受外邪侵袭。风邪外袭，内舍于肺，肺失宜降，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，发为水肿。
(二)感受水湿
久居湿地，或冒雨涉水，水湿之气内侵，或平素饮食不节，过食生冷，均可使脾为湿困而失其健运之职，致水湿停聚不行，泛于肌肤，成为水肿。
(三)疮毒内犯
凡咽喉肿烂，肌肤痈疮肿毒，未能清解宣透，或治之不当，风热湿毒不得外泄，内侵肺脾，波及于肾，致使水液气化不利，泛滥肌肤而成水肿。本证多发于青少年，如《济生方·水肿》曰：“又有年少，血热生疮，变为肿满。”
(四)内伤饮食
饮食失于调摄，长期营养不良，脾气受伤，运化失司，水湿停聚，泛滥肌肤，而成水肿。
(五)劳欲久病
劳伤肺脾，纵欲伤肾，或因大病、久病、妇女多产均能损伤脾肾。脾虚则转输无权，肾虑则开合不利，水液内停而形成水肿。
总之，水肿的病因多由外感风邪、水湿、疮毒、劳欲久病等，有单一原因发病者，亦有兼杂而致病者。关于水肿的病机，不论外感、内伤所致均与肺、脾、肾三脏有关，凡外感风邪、水湿、疮毒所致水肿，多为阳水，属实证，病变主要在肺、脾；内伤饮食、劳倦、纵欲、久病引起的水肿，多属阴水，其证偏虚，病变重在脾、肾。如《景岳全书·肿》篇说：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化干气，故其标在肺；水惟慢土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制使帅气不降，失去通调水道之功能，可以促使肾气更虚，水邪更甚：相反，肺受邪而传人水，肾虚则水无所主而妄行。”说明、肾之间是母子相传，若肾水上泛，传人于肺，致肾时，亦能引起同样结果。同时，脾肾之间，若牌虚不能制水，水湿雍盛，必损其阳，故脾虚的进一步发展。必然导致肾阳亦衰；若肾阳衰微，不能温养脾土，则可使水肿更加严重。因此，肺、牌、肾三脏与水肿之发病，以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏，实为水肿病机之关健所在。
【诊断与别诊断】
(一)诊断要点
1.凡具有头面、眼险、四肢、腹背，甚至全身浮肿者，即可诊断为水肿。轻者仅暖呕吐、口有秽味、鼻超牙宜，甚则头痛、抽搐、神昏、谵语等危象。检或足胫浮肿，重者全身皆肿，其则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见尿闭、恶心
2.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。
3.发病急，病程短，肿多由上而下，或伴心热烦渴，小便短涩黄赤，大便多秘，形体壮实，岁见于青壮年，脉多有力，可诊断为阳水。
4.起病缓慢、病程较长，或由阳水转来，病多内伤，其肿多由下而上，身冷不热，不需，小便或短、但多不赤湿，大便或溏，神疲气怯，劳则病加，多见于正虚久病之人，可诊断为阴水。
(二)鉴别诊断
本病须与鼓胀、支饮、溢饮相鉴别。
1.鼓胀 是以腹部胀大如鼓而命名，以单腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露为特征。水肿则不同，其肿先起于头面、眼睑、四肢，甚则全身浮肿。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水聚腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏相干为病，导致水液泛滥肌肤。
2.支饮与溢饮 支饮为饮邪犯胸肺，症见咳逆、气喘息促，甚则面目、四肢浮肿。举饮为饮滋四肢，症见咳喘、痰多泡沫，胸闷身痛，恶寒无汗，甚则肢体浮肿。支饮、溢饮与水肿的区别在于喵、肿的发病先后，水肿一般先肿后喘，而支饮、溢饮则先喘后肿。
【辨证论治】
水肿的辨证论治当分清外感内伤、邪正虚实。外感常有恶寒、发热等表证；内伤多由忡；肝水多并见胸胁胀满；脾水多并见脘腹胀闷而食少；肺水多并见咳逆；肾水多并见腰其次应辨明水肿病位之所在；水肿有在心、肝、脾、肺、肾之别，心水多并见心悸、怔内脏亏虚，正气不足，或复感外邪，反复发作，损伤正气所致。故外感多实，内伤多虚。放其泊疗原则是：附水宜发汗、利屋、逐水：阴水宜健脾、温肾及活血化瘀。《素根软，或见肢冷。目前一般多以阳水、阴水作为辨证的纲领、阳水属热属实，朗水属虚兰论》提出的法纯”、鬼门、“洁净”即是阳水的基本治则。《金匮奥。对治疗水肿亦有一定的参考价值。现临床常用方法是，一是上下异治，上半身肿要赔水气脉证并治》中提出的“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗甚，以发汗为主；下半身肿甚者，须利小便为主。二是阴阳分治，阳水表现为表、热、实证，可发汁、利小便或攻逐，以祛邪为主；阴水表现为里、虚、寒证，治以健脾、温肾，以扶正为主。
(一)阳水
1.风水相搏
[证候]先见眼睑及颜面浮肿，然后延及全身，来势迅速，而以头面部肿为剧，多有恶寒、发热、肢节酸楚、小便不利等症，偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或紧。如红肿较甚，亦可见沉脉。
[分析]风邪袭表，肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱，故见恶风、发热、胶节酸楚，小便不利，全身浮肿等症。风为阳邪，其性轻扬，风水相搏，故水肿起于面目，迅速遍及全身。若风邪兼热则咽喉红肿热痛，舌质红，脉浮滑数。若风邪兼寒，邪在肌表，卫阳被退，肺气不宜，故见恶寒、发热、咳喘。若肿势较甚，阳气内遢，则见沉脉，或沉滑数，或沉紧。
[治法]疏风清热、宣肺行水。
[方药]越婢加术汤：麻黄 石膏 甘草 白术 生姜 大枣
若属风水夹寒者，可用苓桂浮萍汤，药用茯苓、桂枝、浮萍、杏仁、泽泻、甘草、半夏以疏风散寒、宜肺利水。表寒甚者，加防风、苏叶；表热重，咽喉肿痛者，加板蓝根、连翘、桔梗，若咳喘较甚，加前胡、杏仁以降气止喘；若见汗出恶风，卫阳已虚，则用防己黄芪汤加减，以助卫行水；若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍论治。
2.水湿浸渍
[证候]全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。起病缓慢，病程较长。
[分析]水湿之邪，浸渍肌肤，壅滞不行，以致肢体浮肿不退。水湿内聚，三焦决渎失司，膀胱气化失常，故小便短少。水湿日增而无出路，横溢肌肤，所以肿势日甚，按之没指。脾为湿困，阳气不得舒展，故见身重神疲、胸闷、纳呆、泛恶等症。苔白腻，脉沉缓，亦为湿胜脾弱之象。湿为粘腻之邪，不易骤化，故病程较长。
[治法]健脾化湿，通阳利水。
[方药]五皮饮合胃苓汤：桑白皮 陈皮 大腹皮 茯苓皮 生姜皮 白术 茯苓 苍术 厚朴 猪苓 泽泻 官桂 甘草
若肿甚而喘，可加麻黄、杏仁、尊苈子宣肺泻水而平喘。
3.疮毒内犯
[证候]眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痰，甚者溃烂，恶风发热。舌质红，薄黄，脉浮数或滑数。
[分析]肌肤乃脾肺所主之域，故肌肤疮痰。湿毒未能及时清解消散，内侵脏腑，使中焦脾胃不能运化水湿，失其升清降浊之能，使肺不能通调水道而小便不利。风为百病之长，故病之初起，多兼风邪，是以肿起眼睑，迅及全身，有恶风、发热之象。其舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数，是风邪夹湿毒所致。
[治法]宣肺解毒，利湿消肿。
[方药]麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮：麻黄 连翘 赤小豆 杏仁 桑白皮 甘草 生姜 大枣 银花 野菊花 紫花地丁 天葵子 蒲公英
若皮肤痒疹红赤灼热，去姜、枣，加丹皮、赤芍以凉血解毒；大便不通，可加大黄、玄明粉以通腑泄浊；若系脓疮破渍而未愈者，加苦参、土茯苓，并重用紫花地丁和蒲公英。
4.湿热壅盛
[证候〕遍身浮肿，肿势较剧，皮肤绷急光亮，腹大胀满，胸脘痞闷，呼吸气粗，烦热口渴，小便短赤，大便干结。舌质红，苔黄腻，脉濡数或沉数。
[分析]水湿之邪，郁而化热，或湿热之邪刚于肌肤经隧之间，故遍身浮肿面皮肤绷急光亮。由于湿热卵滞三焦，气机升降失常，故见胸脘痞闷。若热邪偏重者，津液被耗，故见烦渴，小便短赤，大便干结。苔黄腻，脉沉数或濡数，均为湿热之征。
[治法]分利湿热。
[方药]疏凿饮子：商陆 泽泻 赤小豆 椒目 木通 茯苓皮 大腹皮 槟榔 生姜 羌活 秦艽
若腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以助攻泻之力，使水从大便而泄；若症见尿痛、尿血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，可酌加凉血止血之品，如大小蓟、白茅根等；若肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得卧，脉弦有力者，转用葶苈大枣汤合五苓散加杏仁、防己、木通以泻肺行水，上下分消；若湿热久羁，化燥伤阴，症见口燥咽干，大便干结，可用猪苓汤以滋阴利水。
(二)阴水
1.脾阳虚衰
[证候]身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神倦肢冷，小便短少。舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱
[分析]中阳不振，健运失司，气化不利以致下焦水邪泛滥，故身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起。脾虚运化无力，故脘闷纳减，腹胀便溏。脾虚则面无华色，阳不温煦，故面色萎黄，神疲肢冷。阳不化气，则水湿不行而小便短少。舌淡，苔白腻或白滑，脉缓或沉弱是脾阳虚衰、水湿内聚之征。
[治法]健脾温阳，利水消肿。
[方药]实脾饮：附子 干姜 白术 甘草 厚朴 木香 草果 槟榔 茯苓 木瓜 生姜 大枣
若症见气短声弱，气虚甚者，可加人参、黄芪以健脾益气；若小便短少，可加桂枝、泽泻以助膀胱气化而行水。
2.肾阳衰弱
[证候]面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部酸重，尿量减四肢厥冷，怯寒神疲，面色鱿白或灰滞。舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。
[分析]腰膝以下，肾气主之，肾气虚衰，阳不化气，水湿下聚，故见腰以下肿甚，按之凹陷不起。水气上凌心肺，故见心悸气促。腰为肾之府，肾虚而水气内盛，故腰痛酸重。肾与膀胱相表里，肾阳不足，膀胱气化不行，故尿量减少，或因下元不固而多尿，故有浮肿与多尿并见。肾阳亏虚，命门火衰，不能温养，故四肢厥冷，怯寒神疲。阳气不能温煦上荣，故面色灰滞或晓白。舌质胖淡，苔白，脉沉细或沉迟无力，均为阳气虚衰，水湿内盛之候。
[治法]温肾助阳，化气行水。
[方药]济生肾气丸：附子 肉桂 车前子 牛膝 熟地 怀山药 山茱萸 丹皮 泽泻 茯苓(本证亦可用真武汤加味)
若心悸、气短、自汗者，为心肺气虚，可加黄芪、党参；若见心悸、喘息、面唇指甲青紫，脉结代者，为心肾阳虚、瘀血内阻，可去肉桂，加桂枝、丹参、红花、桃仁，并重用附子以温通心肾、活血利水；小便量多而色清者，为肾气不固，可去泽泻、车前子，加补骨脂、菟丝子以补肾固涩。若见促、汗出、脉虚浮而数，是水邪凌肺，肾不纳气，宜重用人参、蛤蚧、五味子、山萸肉、牡蛎、龙骨以防喘促之变。
若病至后期，因肾阳久衰，阳损及阴，可导致肾阴亏虚，症见水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口燥咽干，五心烦热，舌红，脉细数等，治宜滋补肾阴为主，兼利水湿，但滋阴不宜过于凉腻。以防匡助水邪，伤害阳气，可用左归丸加泽泻、茯苓等。
若肾阴久亏，水不涵木，肝肾阴虚，肝阳上亢，上盛下虚，症见面色潮红，头晕头痛、心悸失眠、腰酸遗精，步履飘浮无力，或肢体微[等，治当育阴潜阳，用左归丸加介类重镇潜阳之品，如珍珠母、龙骨、牡蛎、鳖甲等。
肾阳衰微证往往与脾阳虚衰同时出现，表现为脾肾阳虚，水湿泛滥，因此健脾与温肾两法常同时并用，但需区别脾、肾的轻重主次，施治当有所侧重。水肿日久，瘀血阻滞，其治疗常配合活血化瘀汤，取血行水亦行之意。如《医门法律·胀病诸方》中指出用当归、大黄、桂心、赤芍等药。近代临床上常用益母草、泽兰、桃仁、红花等。实践证明可加强利尿效果。
【预防与调护】
(一)预防要点
1.注意四时气候变化，尤其在人冬、初春与感冒流行时节，需注意预防。
2.锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。
3.积极治疗其他脏腑的疾病，防止其他因素引起水肿。
(二)调护要点
1.水肿初期，应吃无盐饮食，待肿势渐退后，逐步改为低盐，最后恢复普通饮食，若因营养障碍致肿者，不必过于强调忌盐。
2.忌食辛辣、烟酒等刺激物品。
3.水肿病人皮肤抵抗力低下，极易发生破损和疮疡，故要加强皮肤护理，经常用温水清洁皮肤，不可用力擦洗。
