便血
凡血自大便而下，或血便夹杂而下，或在大便前后下血，或单纯下血，均称为便血。便血又名血便、下血、泻血、结阴等。根据出血部位的不同，有远血、近血之分；按血色的鲜浊，又有肠风、脏毒之别。
便血之名，首见于《内经》，并指出便血的主要病机为邪结阴分，阴络受损。如《素问·阴阳别论》说：“结阴者，便血一升，再结二升，三结三升。”《灵枢·百病始生》篇说：“阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”汉代张仲景在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中指出便血的辨证当分远血、近血。同时根据其不同病理属性，提出不同的治疗方药。谓；“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”这是开便血临床分型和治疗之先河。宋代严用和《济生方·便面论治》首先将便血分为“便血”和“肠风脏毒”两门，认为便血“多因过饱饮酒，无度房室”而致劳损荣卫，气虚风冷侵人，邪热内蕴，留注大肠而引起便血。其病机由于热迫血络，使血性疏散，积热壅過，血渗肠间，而大便下血。《济生方·肠风脏毒论治》指出其辨证是“血清面色鲜者肠风也；浊而黯者脏毒也。”严氏对便血的治疗，提出“风则散之，热则清之，寒则温之，虚则补之”的治疗原则，为临床治疗便血所采用。《医学人门·血类·便血》把便血分为肠风、脏毒和结阴。并认为三者病因不同，临床表现亦异。“自外感得者曰肠风，随感随见，所以色鲜，多在粪前，自大肠气分来也。自内伤得者曰脏毒，积久乃来，所以色黯，多在粪后，自小肠血分来也。”结阴则由于“三阴脉络不和而结聚，血因停留，溢则渗人大肠”所致。
便血以大便下血为临床表现，可见于多种疾病。内科杂病的便血，主要见于西医所称的胃肠道的炎症、溃疡、息肉及肿瘤。另外，某些血液病、急性传染病、肠道寄生虫病、中毒及维生素缺乏等疾病，表现大便下血的症状时，亦可参考本篇进行辨证论治。
【病因病机】
便血的病因病机根据历代医家的论述，结合近代认识，主要有以下几个方面。
(一)胃中积热
胃中积热，多自内生，亦可受之于外。生于内者，多因过食辛辣食物，以致热积于胃；受于外者，因感受外邪，化热扰胃。热蕴于胃，不仅受纳无权，且胃热化火，损伤胃络，迫血外溢，血液下渗大肠而为便血之证。如《类证治裁·便血》指出：“便血由肠胃火伤阴络，血与便下。”
(二)肝气郁结
因忧思恼怒，情志过极，使肝之疏泄失司，肝气郁滞。久则由气及血，气滞血瘀，以致肝经脉络血行瘀滞、肝脉瘀结。日久络破血溢，下渗肠道而成便血之证。《血证论·便血》说：“盖肝血上干，从浊道则吐，从清道则衄；肝血下渗，从清道则尿血，从浊道则下血。”说明肝气郁滞所致的出血，可衄可吐，也可便血。
(三)湿热蕴结
湿可自外感，也可内生。因于外者，由于感受湿热之邪，或湿浊蕴积，日久化热蕴结肠道；因于内者，主要由于饮食不慎，恣食肥甘，醇酒厚味，以致脾胃运化失常，聚湿生热，蕴结肠道。无论外感或内生的湿热，在损伤肠道脉络时，就会使血液外溢而致便血。如《医学人门·下血》说：“酒面积热，触动脏腑，以致荣血失道，渗人大肠。”
(四)脾胃虚寒
脾主运化水谷精微及统摄血液。由于素体脾胃虚弱，久病体虚，或因劳倦，饮食不节，损伤脾胃，以致脾气虚衰，失于统摄，气不摄血，血无所归，离于脉道，溢于肠道而成便血。若脾胃亏损较甚，或由气损及阳，则不仅脾胃气虚，而且阳气虚弱，以致成脾胃虚寒、统摄无权的便血。
便血的病位主要在胃与大肠，其病机主要为火与虚，火盛则迫血妄行，气虚则无所摄，血液下渗而成便血之证。病初多以邪实为主，日久则转为正虚。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断要点
1.明确主症凡是大便下血，无论在大便前、大便后下血，或血便夹杂，或单纯下血，均可诊断为便血。
2.分清便血发生的部位一般说，便血颜色暗红，或黑而量多，与大便混杂而下，病位多在胃及小肠，俗称远血；便血颜色鲜红，或大便中带有血液，病位多在大肠、直肠，俗称近血。
3.分清病性之寒热便血的病性不外乎寒热两端。便血一证，属于热者一般多实，常见胃脘胀闷作痛，口干而渴，喜冷畏热，舌红，脉数有力；属于寒者一般多虚，常见倦急乏力，脘腹隐痛，饮食减退，怯寒肢冷，舌淡，脉细。有时也可出现寒热并兼、虚实互见的证候。
4.辨便血的颜色及性状 纯下清血，属风；便血色如烟尘，属湿；便血色暗，属寒；便血鲜红，属热；便血与精粕相混，属食积；遇劳频发便血，属内伤元气；便血后重便溏，属湿毒蕴滞；跌伤后出现便黑，属瘀血。
(二)鉴别诊断
便血主要应与痢疾、痔疮进行鉴别。
1.痢疾 痢疾的临床表现中，下利赤白，大便混有粘液脓血，与便血有相似之处。但痢疾的便血是脓血相兼、且有腹痛、里急后重、肛门灼热等症。脓血相兼，里急后重是区别便血的要点。
2.痔疮 属外科疾病，是常引起大便下血的一个病证。痔疮的大便下血，血色鲜红，并常伴有肛门异物感或肛门疼痛。作肛门及直肠检查时，可以发现外痔或内痔。
【辨证论治】
便血之证多因肠道湿热或脾胃虚寒所致。有实证，有虚证，也有虚实夹杂之证。故临证时，当详察证情，分清寒热虚实，然后确立治疗原则，进行有效的治疗。
1.胃中积热
[证候]便血色紫暗或紫黑，口苦，口渴喜冷饮，胃脘胀闷作痛，并有灼热感，有时烦躁，头昏目眩，大便不畅，舌燥，苔黄，脉弦数或滑数。
[分析]积热内郁，气血逆乱，迫血下行，渗于肠道，是胃中积热便血的主要病机。由于病位在胃肠之上端，故便血紫暗或紫黑；热郁中宫，胃气失和，故胃脘胀闷作痛，并有灼热之感；热灼津液，则口苦而干，且喜冷饮，大便不畅；邪热内扰，则躁烦不安；火性炎上，热扰清宫，则头昏目眩。舌红，苔黄，脉数，均为胃有积热之征。
[治法]清胃泻火，化瘀止血。
[方药]泻心汤合十灰散：大黄 黄连 黄芩 小蓟 侧柏叶 荷叶 茜草根 山栀 茅根 大黄 丹皮 棕榈皮
可酌加地榆、槐实凉血止血，参三七化瘀止血。胃热伤津，口干喜冷饮者，加石解、花粉等养阴生津。大便秘结加玄参、麦冬、生地以增液润燥。
2.肝胃郁热
[证候]便血，血色紫暗或黑色，有时血色鲜红，脘腹胀痛，口苦而干，胃纳减退，心烦而怒。舌质红，苔薄黄，脉弦数。
[分析]由于气郁伤肝，肝失疏泄，久郁化热，横逆犯胃，热伤血络，血溢肠中以致便血；肝气犯胃，气机不利，故脘腹胁肋胀痛；化火上逆，则口苦、心烦易怒；脾胃受伤，运化失健，故胃纳下降，饮食减退。舌红苔黄，脉弦数，均为肝胃郁热之征。
[治法]泻肝清胃，凉血止血。
[方药]丹机逍遥散：当归 白芍 白术 柴胡 茯苓 甘草 生姜 薄荷 丹皮 栀子
如肝火急迫，灼伤臂络，兼见吐血，色鲜量多，血出如涌者，宜清热凉血，可用犀角地黄汤，并以参三七末调服。火邪伤阴者，亦可加石斛、花粉、麦冬等以养阴生津。
3.气滞血瘀
[证候]便血紫黯，脘腹胀痛，面色暗滞，或有胁下块。舌质紫暗，脉弦细或涩。
[分析]气机郁滞，久则血脉瘀阻，或久病人络，脉络瘀滞，瘀阻之处，脉络受损，血溢脉外，下流肠道而见便血紫黯；气血瘀阻胃肠，气机不和，故脘腹胀痛；气血不能上荣，故见面色暗滞；气滞血结，脉络瘀阻，胁部可扪及癥块。舌质紫暗，脉弦细或涩，为气滞血瘀之象。
[治法]行气解郁，活血化瘀。
[方药]膈下逐瘀汤：五灵脂 当归 川芎 桃仁 丹皮 赤芍 乌药 延胡索 甘草 香附红花 枳壳
可加服参三七粉以化瘀止血。胁下有癥块者，可加郁金、丹参、鳖甲以活血祛瘀，消化积。瘀血内停，郁而化热，热扰心营，症见便血，发热，人夜热势加重，可用犀角地黄汤凉血止血。如出血过多而致气阴两伤者，用生脉散益气养阴。
4.热毒内结
[证侯]便血鲜红，腹痛，肛门灼热，口干，舌燥，大便秘结或不爽。舌红，苔黄，脉滑数。
[分析]火邪热毒，蕴结大肠，热迫血络，故见大便出血色鲜红；热扰肠道，气机不利，则腹痛不舒；邪热下迫，则肛门灼热，大便秘结或不爽；热灼津液，以致口干舌燥。舌红，苔黄，脉滑数均为热毒内结之象。
[治法]清热解毒，凉血止血。
[方药]约营煎：生地 芍药 甘草 续断 地榆 黄芩 槐米 荆芥穗 乌梅
可合黄连丸清热、祛湿、止血。大便不畅加白薇、大黄清热通腑。气滞腹胀加枳壳、木香行气消胀。热毒内盛，便血夹脓者，加红藤、金银花清热解毒散结。
5.湿热蕴蒸
[证候]大便下血，血色不鲜，或紫黑如赤豆汁，腹部不适，胸膈胀闷，饮食减少。舌苔黄腻，脉象濡数。
[分析]恣食肥甘厚味，湿热蕴结大肠，久蕴化瘀，脉络损伤，血随便下，故见便血色不鲜，或紫黑如赤豆汁，湿热蕴阻，气机不利，则胸膈胀闷，腹部不适；湿阻中焦，脾运失健，则饮食减少。舌苔黄腻，脉濡数，均为湿热蕴蒸之象。
[治法]清化湿热，凉血止血。
[方药]地榆散合赤小豆当归散：地榆 茜根 黄芩 黄连 山栀 茯苓 赤小豆 当归
便血量多者，加槐实或槐花；胸闷苔腻者，加苍术；感受外邪诱发者，加炒荆芥。湿热蕴结肠道而致便血，日久不愈，湿热未尽而营阴已亏，可以寒热并调，化湿坚阴，用驻车丸。若下血过多，阴分亏损，治宜滋阴清热，养脏止血，可用六味地黄丸合脏连丸，加槐实、地榆、早莲草。
6.中气不足
[证候]便血，血色紫暗或紫黑，脘腹不舒，面色少华，头晕目眩，神倦乏力，纳谷不香。舌质淡红，脉细缓。
[分析]思虑劳倦伤脾，或久病，中气不足，气不摄血，以致血液下渗大肠，故见便血，其色紫暗或紫黑；中气不足，脾运失司，则脘腹不舒，饮食乏味；气虚则清阳不清，血不华面，以致面色少华，头晕目眩，神倦乏力。舌质淡红，脉细数、均为中气不足之征。
[治法]益气健脾，养血止血。
[方药]补中益气汤：人参 黄芪 白术 甘草 陈皮 升麻 柴胡
本证亦可用归牌汤补益心脾，益气养血。可加炮姜温中；白及、槐实、地榆止血。如见面色苍白，汗出肢冷，脉细弱者，乃气随血脱之象，急用独参汤益气固脱。
7.脾胃虚寒
[证候]大便下血，其色紫黯或黑，脘腹隐隐作痛，痛时喜按喜暖，怯寒肢冷，饮食减退，大便溏薄。苔薄，舌质淡，脉细缓无力。
[分析]脾胃素虚，或饮食不节，损伤脾胃，以致脾胃虚弱，统血无权，血由肠道渗出，出血部位在肠之上端，故大便下血；因血来较远，故便血色紫黯或黑；脾胃虚寒，气机不利，故脘腹隐痛，喜温喜按；脾阳不振，运化失司，故饮食减少，大便溏薄，怯寒肢冷。舌质淡，苔薄，脉细缓无力，为脾胃虚寒、气血不足之象。
[治法]温阳健脾，坚阴止血。
[方药]黄土汤：灶心黄土甘草干地黄白术炮附子阿胶黄芩
可酌加炮姜温阳止血，花蕊石、参三七化瘀止血。若出血日久不愈，脾虚及肾，而致脾肾阳虚，出现大便滑泄不禁，面色皖白，腰膝酸软，舌质淡胖，脉虚细无力者，宜加温补固肾之品，如仙茅、淫羊藿、补骨脂等，并可加重附子的用量。
【预防与调护】
(一)预防要点
1.避免情志内伤，消除紧张、恐惧的心理。
2.应积极锻炼身体，增强体质，避免过劳。
3.注意饮食调摄，忌烟、忌酒、忌食辛辣之品。
(二)调护要点
1.便血患者应适当休息，便血量多者应卧床休息。
2.对便血患者多给予精神上的鼓励和安慰。
3.便血患者饮食以软烂少渣、容易消化、少刺激食物及少食多餐为宜。
4.对于便血量较多的患者，应注意观察有无心悸、面色苍白、脉象细数等症，及早防治虚脱。
