尿血
尿血是小便中混有血液甚至血块的一种病证。中医学又称为溺血、澳血、小便血或小便出血。随出血量多少的不同，小便可呈淡红色、鲜红色或淡酱油色。主要由于火热熏灼，肾及膀胱脉络受损，血溢脉外，随尿而出所致。少数亦有脾肾不固或气滞血瘀，血渗于解所致者。
《内经》将尿血称为溺血、澧血。明确指出热淫膀胱会导致尿血，其他如悲哀太甚，阳气内动或少阴脉涩，亦成尿血。《素间·气厥论》说：“胞移热于膀胱，则癃，溺血。”《素问·痿论》说：“悲哀太甚则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数溲血也。”《素问·四时刺逆从论》说：“少阴....~漓则病积，瘦血。”但首先明确提出尿血病名的是《金匮要略·五脏风寒积聚病》，其有“热在下焦者，则尿血，亦令淋泌不通。”概括指出尿尿血与心及小肠有热密切相关，如说：“心主于血，与小肠合，若心家有热，结于小肠，血的病因以热为多，发病部位在下焦。巢元方在《诸病源候论·小便血候》中进一步指出故小便血也。”治疗尿血的系列方则见于唐·孙思邈的《千金要方·尿血》中，书中列方十病机作了很好的论述：“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因三首，记载了治疗尿血的最早一批方剂。宋·王怀隐《圣惠方·治尿血诸方》对尿血的主要尿血亦有由虚寒所致者，不能全属热。其在《三因方·尿血证治》中指出：“病者小便出热流散，渗于脬内而尿血也。”陈无择以疼痛的有无作为鉴别血淋、尿血的要点，并认为热为淖溢为说。二者皆致尿血，与淋不同，以其下痈，故属尿血，痛则当在血淋门。”朱血，多因心肾气结所致，或因忧劳、房室过度，此乃得之虚寒。故养生云，不可专以血得丹溪则认为尿血多属热，其在《丹溪手镜·溺血》说：“溺血，热也。”在尿血与血淋的区别方面，《丹溪心法·溺血》说：“大抵小便出血……痛者谓之淋，不痛者谓之溺血。”明。李挺在《医学人门·血类·湖血》说：“溺血纯血全不痛，暴热实热利之宜。虛损房劳兼日久，滋阴补肾更无疑。”指出实证尿血与虚证尿血的治疗有所不同。明代张景岳在《景岳全书·血证·测血论治》中有：“凡溺血证，其所出之血有三，盖从溺孔出者二，从精孔者一也。溺孔之血，其来近者，出自膀胱。”“其来远者，出自小肠。”“精道之血，必自精宫血海而出于命门，”并对尿道和精关的出血作了鉴别，此外，张氏对尿血的治疗亦有较多的记载，应用于临床，大多行之有效。清·李用粹《证治汇补·溺血》认为，尿血的病位虽在肾与膀胱，但其他脏器的病变也可引起尿血，“或肺气有伤，妄行之血，随气化而下降胞中，或牌经湿热内陷之邪，乘所胜而下传水府。或肝伤血枯，或肾虚火动，或思虑劳心，或劳力伤脾，或小肠结热，或心胞伏暑，俱使热乘下焦，血随火溢”，因而他进一步指出：“是溺血未有不本于热者，便有各脏虚实之不同耳。”可见他对尿血的病因、病机有了深人的认识。尔后，唐容川在《血证论·尿血》中指出尿血与脏腑相关，并强调从脏腑调治之，并提出对部分尿血病人需要从肺论治的新论点。唐氏以导赤散加味治“心经遗热”之尿血，以龙胆泻肝汤加味治“肝经遗热”之尿血，若“尿血治心与肝面不愈者，当兼治其肺。肺为水之上源，金清则水清，水宁则血宁，盖此证原是水病累血，故治水即是治血。”
尿血以小便中混有血液为临床特征，古代的尿血一般指肉眼血尿而言。现在，对于出血量微，尿色无显著异常，需用显微镜才能查出的所谓镜下血尿，也应包括在尿血的范围内辨治。本篇重在讨论以尿血为主要表现的证。西医学中的尿路感染、肾结核、肾小球肾炎、泌尿系肿瘤，以及全身性疾病，如血液病、结缔组织疾病、心血管疾病等所出现的血尿，均可参考本篇辨证论治。
【病因病机】
尿血的发病部位在肾与膀肤，发病原因多为外感与内伤两大类。外感尿血多为热伤眯络。热蓄与膀胱，是尿血的主要发病机理，亦有由心、小肠、肝等脏腑之火热下迫肾与膀胱，损伤脉络，血溢水道而形成尿血的。内伤则山手气血亏虚、牌肾不固、气滞血瘀、痨伤气阴簧因素伤及肾与膀胱之脉络，血溢水道而致尿血。
(一)热迫膀胱
多因外感之邪侵于肌表，太阳受病，表邪化热，传经人里，热结膀胱，膀胱血络受伤而致，故《灵枢·热病》篇有：“热病七日八日，脉微小，病者澳血。”若邪人阳明，阳明经热，下迫膀胱亦能导致尿血。
(二)火毒迫血
平素嗜好辛辣、肥甘烈酒，或素体阳盛，复感风热之邪，由表人里，侵犯营血，火毒内雍，迫血妄行。肾及膀胱脉络受损，血溢水道而成尿血。
(三)心肝火盛
因烦劳过度或情志内伤，耗伤心阴，心火亢盛，移热于小肠，迫血妄行而致尿血。或肝胆火热之邪，流于下焦，结于膀胱，以致热扰血分，损伤脉络，发为尿血。
(四)痨伤气阴
痨之为病，初起病变部位多以肺为主，但日久常易传变，病及他脏，如《医学人门·痨瘵》指出其传变无常，“病久皆能传变……亦有始终只传一经者，有专着心肾而不传者。”痨于肾，损伤精血，耗散气阴，肾阴亏虚，阴虚火旺，迫血妄行而致尿血。
(五)阴虚火旺
素体阴虚，或热病耗伤津液，或房劳过度，或失血日久，或过服助阳之药而伤肾阴，阴虚则生内热，肾与膀胱相表里，虚火灼伤肾及膀胱血络，则血随尿而出。
(六)脾肾不固
因思虑劳累而伤心脾，或肾阳亏虚，火不化土，以致中气虚弱。气与血一阴一阳，互相维系。脾气虚弱，统摄无权，血无所主，因而尿血；并可见于各种原因所致的肾气不足，肾阳亏虚，亦会因下元空虚，不能固摄，封藏失职，血液妄行而导致尿血。
(七)气滞血瘀
情志佛郁，或饮食不节，以致气机阻滞，瘀浊凝聚。若结于下焦肾和膀胱，壅塞脉络，阻碍气机，久瘀则络酝血溢，血渗膀胱而成尿血。
总之，尿血之病变部位在肾与膀胱，与多脏腑相关。病理特点是各种内外之邪导致脉络损伤或血液妄行时，会引起血液溢出脉外而形成尿血。其病机是肾与膀胱之脉络受损，血溢水道而形成尿血。正如《景岳全书·血证》所说：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”
从病理性质来说，外邪所致尿血多属邪实；内伤尿血多属虚证。实证与虚证虽各有其不同的病因病机，但在疾病发展变化的过程中，又常发生实证向虚证转化，如始则为热迫膀胱之尿血，若反复尿血，日久不愈，则会导致阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。因此，在某些情况下，阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断要点
1.凡小便中混有血液或血块，小便呈淡红色、鲜红色，或淡酱油色者，一般可诊断为尿血。
2.部分病人需作小便常规实验检查，方能诊为尿血。
3.分清实证与虚证。一般来说外邪所致尿血属实证：内伤所致尿血属虚证或虚实夹杂证。热伤脉络之中又有实热和虚热之分；脾肾不固之中又有脾虚及肾虚之别。
(二)鉴别诊断
尿血应着重与石淋、血淋相鉴别。
1.血淋 血淋也表现为血随尿出，故易与尿血相混。但血淋、石淋以小便短涩频数、滴沥刺痛、欲出不尽、小腹拘痛或痛引腰腹为共同特征。故其鉴别点是尿痛的有无，尿血多无瘀痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍。《丹溪心法·淋》说：“痛者为血淋，不痛者为尿血。”血淋多属实证，尿血以虚证多见，病机治则不尽一样。
2.石淋 石淋尚可表现尿中有时夹有砂石，小便窘急不能卒出，有时排尿突然中断，尿道刺痛，痛引少腹或腰腹绞痛难忍，尿出砂石而痛止。根据这些临床表现一般可与尿血鉴别。
【辨证论治】
尿血的辨证论治当分清外感内伤、邪正虚实。外感尿血，属于实证；内伤尿血则多属虚证。由外感所致者，以邪热为主，治以清热止血为原则。由内伤所致者，一般先有阴阳偏盛、气血亏虚或脾肾虚衰的全身症状，尿血色多淡红，若出血量大者，尿色较深；又见尿中夹有血丝、血块者，是属于瘀血内停，治以扶正补虚，兼以祛邪止血。
1.热迫膀胱
[证候]初起多见恶寒发热，遍身骨节酸楚，口渴喜饮，少腹作胀，或腰酸腰痛，小便血尿，血色多见鲜红。舌红苔黄，脉数。
[分析]外邪袭表，邪正相争，故恶寒身热；邪束肌表，营卫不利，因而遍身骨节酸痛；热灼阴液，故口渴喜饮；邪热由表人里，结于下焦，迫及膀胱，因而少腹作胀；肾与膀胱相表里，故可出现腰部酸痛；热结膀胱，迫血下行，因而小便出血而血色鲜红；舌红，苔黄，脉数，均属于邪热内结之征。
[治法]清热利水，凉血止血。
[方药]导赤散：竹叶 木通 生地 甘草梢
若出血较多，加白茅根、旱莲草、山栀凉血止血，亦可加血余炭、小蓟、仙鹤草、侧柏叶凉血止血。若见恶寒身热，为表证未解，可加连翘、银花、荆芥等清热透表。若见尿赤，小腹胀痛，为下焦热盛，加黄柏、知母等清热泻火。若见舌苔黄腻，胸闷纳呆，尿赤腹胀，为湿热中阻下迫膀胱，应加滑石、赤茯苓、苡米以清化湿浊。若见大便秘结者，可加大黄、全瓜蒌以通利腑气；若口干而苦加石斛、芦根养阴生津。
2.火毒迫血
[证候]初起多见恶寒发热，继则高热，口渴欲饮，头昏头痛，骨节酸痛，烦躁，口干唇燥，神疲乏力，尿血，血色鲜红，并可有衄血、便血、皮肤紫斑等。舌质红，苔黄腻，脉弦数。
[分析]因风热或热毒由外而侵及表卫，故见恶寒发热；邪热由表入里，热势亢盛，故见高热，头昏头痛，骨节酸痛；热灼阴津，故口干唇燥，口渴欲饮；热邪耗气，则致神倦乏力；热毒迫血妄行则致尿血甚至衄血、便血、皮肤紫斑；舌质红，苔黄腻，脉弦数为热毒内盛之象。
[治法]泻火解毒，凉血止血。
[方药]黄连解毒汤：黄连 黄柏 黄芩 栀子
若出血多者，加小蓟、藕节、丹皮凉血止血；若津亏口干者，可加石斛、玄参、花粉养阴生津；火毒内炽，可加银花、青黛，甚则可用犀黄丸清火解毒；若尿血见有身热心烦，或有其他部位出血者，治疗应用犀角地黄汤清热解毒、凉血散瘀。方中犀角可用水牛角尖代替。
3.心火内盛
[证候]小便热赤，尿中带血色鲜红，心烦，夜寐不安，口渴而苦，或面赤、口舌生疮。舌尖红，脉数。
[分析]多由烦劳而伤心阴，阴虚则心火内炽，故见心烦、口苦而干、面赤、口舌生疮等症；虚火扰及心神，则夜寐不安；心与小肠相表里，小肠与膀胱同属太阳经，其经脉相关，故心有热移于大肠，下注膀胱，症见小便热赤；热灼脉络，络损则血随尿出，其色鲜红；舌尖红，脉数为心火内炽之象。
[治法]清心泻火，凉血止血。
[方药]小蓟饮子：生地黄 小蓟 滑石 通草 炒蒲黄 淡竹叶 藕节 当归 山栀 甘草
若血出较多，可加鹿衔草、旱莲草、琥珀末以加强止血之功；若见心烦少寐，可加川连、麦冬、夜交藤等清心安神；若见阴虚口渴，加石斛、知母；若心火引动肾火而出现遗精者，可加金樱子、实等固涩精关。
4.阴虚火旺
[证候]小便色赤带血，头昏目眩，口渴欲饮，耳鸣心悸，神疲易怒，腰膝酸软。舌红少苔，脉细数。
[分析]肾阴亏虚，则虚火内动，上扰清窍，故头昏目眩；耳为肾窍，肾虚失于濡养则耳鸣心悸，精神疲惫；水不涵木，肝火内动则易怒；虚火灼伤血脉，则血随尿出；腰为肾府，肾虚故见腰膝酸软；舌红少苔，脉细数，均为阴虚火盛之征。
[治法]滋阴清火，凉血止血。
[方药]知柏地黄丸：知母 黄柏 熟地黄 山萸肉 山药 茯苓 丹皮 泽泻
若尿血多，可加旱莲草、小蓟、蒲黄以凉血止血；尿血经久不愈，排尿不畅者，加车前子、木通、泽兰；若有低热者，可加银柴胡、地骨皮、鳖甲以滋阴清热；心烦少寐者，加夜交藤、远志、酸枣仁以养心安神。
5.气阴两虚
[证候]尿血，血色鲜红或淡红，腰脊酸痛，潮热盗汗，手足心热，口干咽燥，面色潮红或萎黄，神疲乏力。舌质淡红，苔薄白，脉细数。
[分析]肾阳虚则生内热，故潮热、手足灼热；火灼血络，因而尿中带血，血色鲜红；虔火逼津液外泄则致盗汗；虚火伤津耗气，故致口燥咽干，神疲乏力；舌淡红，苔白薄，脉细数为气阴亏虚之象。
[治法]益气养阴，凉血止血。
[方药]生脉散合车前吐汤：人参 麦冬 五味子 阿胶 茜草 红花 黄芩 地骨皮 车前叶
若有低热者，加银柴胡、鳖甲、知母滋阴清热；盗汗者，可加浮小麦、糯稻根、煅牡以固摄敛汗；肾精亏虚加龟板、冬虫夏草、杜钟以填精补肾；若同时伴有肺痨，治疗应肺肾同治，可合月华丸，以滋阴润肺。
6.脾肾不固
[证候]久病尿血，血色淡红，面色苍白，精神困顿，体倦食少，头晕目眩，耳鸣心悸，腰膝酸软，或兼血、便血、皮肤紫斑。舌质淡，脉细弱。
[分析]因饮食、劳倦或其他原因伤及脾肾，脾虚则统血无力，肾虚则不能固摄，以致血脉外，渗人水道而成尿血：血澄其者，则兼见其他部位的出血；脾虚则运化无力，气血生化乏源、故见体倦食少、面色苍白、头晕目眩、心悸等症；肾虚则精气不充，不能温煦满养，故见精神困倦，耳鸣，腰膝酸软；舌质淡，脉细弱为脾肾不足，气血亏患之象。
[治法]补益脾肾、益气摄血。
[方药]补中益气汤加减：人参 黄芪 白术 甘草 当归 陈皮 升麻 柴胡
若出血较多，可配蒲黄、阿胶以滋阴止血，成配仙鹤草、小蓟以收饭止血。
若属肾虚失封藏，用无比山药丸加减，腰脊酸痛，畏寒可加鹿角片、狗膏；便溏者去肉苁蓉，加炮姜炭；尿血不止者可加仙鹤草、阿胶、女贞子、早莲草、白茅根；夜尿多可加益智仁、桑螈销。
7.气滞血瘀
[证候]尿血，血色紫暗成块，或鲜血与紫暗瘀块混杂而出，小腹刺痛拒按，或可触及积块，时有低热，舌质暗或有瘀点、瘀斑。苔薄，脉细涩或沉细。
[分析]气机阻滞，瘀血凝聚，结于肾或膀胱，瘀久则络破血溢，而致尿血；血瘀阻不通，故少腹刺痛拒按；瘀血阻滞，营卫运行不畅，壅退以致发热；舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑，脉象细涩或沉涩为瘀血在里之象。
[治法]行气化瘀，养血止血。
[方药]血府逐瘀汤：当归 生地黄 桃仁 红花 枳壳 赤芍药 柴胡 甘草 桔梗 川芎 牛膝
若外伤所致的尿血，可加服七厘散；若尿血量多，可加茜草根、侧柏叶；少腹癜积，可加丹参、三棱、莪术、贝母。
【预防与调护】
(一)预防要点
1.注意饮食有节，起居有常，劳逸适度，避免情志过极。
2.积极治疗引起血证的原发疾病。
3.锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。
(二)调护要点
1.注意精神调摄，消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。
2.注意休息，重者应卧床休息。
3.宜进食清淡、易消化、有营养的食物，忌食辛辣香燥、油腻炙博之品，戒除烟酒。吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食。
