呕血
呕血是指由于多种原因，引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣的一种病证。亦称为吐血。古代曾将吐血之有声者称为呕血，无声者称为吐血。但从临床实际情况看，两者不易严格区别，且在治疗上亦无区分的必要，正如《医确·吐血》说：“吐血即呕血。旧分无声日吐，有声曰呕，不必。”
《内经》对本病早有记载，指出其病因为阳气厥逆，或大怒气逆血液妄行所致。如《素问·举痛论》日：“怒则气逆，甚则呕血。”《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》则最早记载了泻心汤、柏叶汤治疗吐血的两个常用方剂，沿用至今。如“吐血不止者，柏叶汤主之，”“心气不定，吐血，衄血，泻心汤主之。”隋·巢元方在《诸病源候论·吐血候》中，首先指出吐血的病位在胃，其病因为虚损及饮酒劳伤所致。同时，认为吐血往往可以由于他脏的影响，导致胃络所伤而引起。唐·孙思邈《千金要方·吐血》载有吐血方剂25首，其中包括著名的犀角地黄汤及生地黄汁、大黄末等方药，为现今治疗吐血所广泛应用。明·张景岳《景岳全书·血证》对血证的内容作了比较系统的归纳，将引起出血的病机提纲挈领地概括为“火盛”及“气伤”两个方面。而缪希雍《先醒斋医学广笔记·吐血》则明确提出治吐血有三要诀：“宜行血不宜止血”，行血乃使血循经，不致瘀蓄；“宜补肝不宜伐肝”，伐肝则损肝之体，使肝愈虚而血不藏；“宜降气不宜降火”.气有余便是火，故降气即所以降火，这三项治疗原则，受到了后世医家的普遍重视。清·唐容川《血证论》指出止血、消瘀、宁血、补虚四法是通治血证之大纲，对临床治疗呕血具有十分重要的指导意义。
呕血主要见于西医的上消化道出血，其中以胃、十二指肠溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂最多见。其次见于食管炎、急、慢性胃炎、胃粘膜脱垂症等病证，以及一些全身性疾病如血液病、尿毒症、应激性溃疡等引起的呕血，当这些疾病出现呕血时，可参考本篇进行辨证论治。
【病因病理】
呕血主要属胃的病变，胃为水谷之海，为多气多血之腑，若因胃中积热，或肝郁化火，脉络瘀滞，乘逆于胃，致使胃络损伤，或中气虚寒，血失统摄均可导致呕血的发生。
(一)饮食所伤，热结于胃
由于平素嗜食辛辣炙博之品，而致燥热蕴结于胃，胃火内炽，扰动血络而外溢。或因嗜食肥甘，饮酒过多，以致湿热郁结于胃，湿热久郁化火，灼伤胃络，血随胃气上逆而成呕血之证。如《临证指南医案·吐血》说：“酒热戕胃之类，皆能助火动血。”
(二)情志内伤，肝火犯胃
郁怒伤肝，或情志抑郁，肝气郁结，郁而化火，肝火犯胃，损伤胃络，迫血妄行。或素有胃热，复因肝火扰动，血随气逆而呕血。
(三)劳倦久病，脾气虚弱
劳倦过度，损伤脾胃、或久病脾虚，脾气虚弱则不能统血，血液外溢，上逆而致呕血。
此外，若因气滞血瘀，或久病人络，瘀血内阻，血脉阻滞，流行不畅，致血不循经，亦可发生呕血。
总之，引起呕血的病因，总由胃热、胃虚，火热灼伤胃络，或气虚血失统摄而妄溢于外。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断要点
1.明确主症 呕吐是以血自口中吐出或呕出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣为主症。
2.根据病程、临床证候及血色分清实证与虚证 《血证论·吐血》说：“吐血之证，属实证者，十居六七。”新病呕血，大多属实；久病多虚。实者症见胃脘部疼痛，胀满不舒，出血量多，血色较红或紫黯夹有血块，苔黄脉数；虚者症见脘痛绵绵或不痛，呕血色淡或紫黯不鲜，舌淡脉虚等。
(二)鉴别诊断
因呕吐与咳血二者均经口而出，故应与咳血相鉴别。
咳血是肺络受损所引起的病证。咳血之血色鲜红，常混有泡沫痰涎。咳血之前多有咳嗽、喉痒、胸闷等症状。较大量的咳血之后，可见痰中带血数天。而呕血之面色多紫黯，常夹有食物残渣。呕血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状。呕血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。正如《证因脉治·吐血咳血总论》说得好：“胃中呕出名吐血，肺中嗽出名咳血。吐血阳明胃家症，咳血太阴肺家症。……咽中胃管呕出名吐血；喉中肺管嗽出名咳血，则经络分明，治法不混。”
【辨证论治】
呕血一证，首当辨别虚实。血得热则妄行，故呕血初起大多由热迫血上行，虽有胃热和肝火之别，但两者均属实证。吐血量多或日久不愈者，每易由实证转为虚证，而出现中气虚弱、气虚血亏等虚损证候。亦有出血量多，正气已虚而热邪未清，或脉络瘀滞等虚实夹杂的证候。临床辨证时，应当详察证情，分清虚实，结合病情标本缓急，然后确立治则，进行治疗。概而言之，对呕血的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。一日治火，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；二曰治气，实证当清气降气，虚证当补气益气；三曰治血，如《血证论·吐血》说：“存得一分血，便保得一分命。”应根据病情结合应用凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。
(一)实证
1.胃热壅盛
[证候]脘腹胀闷，甚则作痛，呕血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘或大便色黑，舌红，苔黄腻，脉滑数。
[分析]胃中积热，胃失和降，气血不和，故脘腹胀闷，甚则作痛。热伤胃络，故呕血色红或紫點。胃为水谷之海，胃主纳谷，其性主降，胃气上逆，故呕血夹食。胃热耗津，故大便秘结。血随精粕面下，则使大便色黑。舌红、苔黄腻、脉滑数为内有积热之征。
[治法]清胃泻火，化瘀止血。
[方药]泻心汤合十灰散：黄芩 黄连 大黄 大蓟 小蓟 侧柏叶 荷叶 茜草根 山栀 茅根 大黄 丹皮 棕榈皮
若胃气上逆而致恶心呕吐者，加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆。
2.肝火犯胃
[证候]呕血色红或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。
[分析]肝火横逆犯胃，胃络损伤则呕血。肝火上炎，则口苦、胁痛、易怒。热扰心神，故心烦、寐少梦多。舌红绛、脉弦数为肝火亢盛、耗伤胃阴之象。
[治法]泻肝清胃，凉血止血。
[方药]龙胆泻肝汤：龙胆草 泽泻 木通 车前子 当归 柴胡 生地黄 黄芩 栀子
若呕血不止，兼见胸脘满闷，口渴不欲饮者为有瘀血，可合花蕊石散或加参三七末调服以化瘀止血。
3.胃络瘀阻
[证候]呕血紫黯或夹瘀块，胃脘刺痛，痛有定处而拒按，舌紫暗，或有瘀斑，脉涩。
[分析]气滞日久或久病伤络，而致瘀血凝滞，瘀阻胃络，故胃脘刺痛，痛有定处而拒按。瘀阻之处，脉络受伤，胃气失和，升降失司，血随胃气上逆则呕血紫黯或夹瘀块。舌紫暗或有瘀斑，脉湿为血行不畅之征。
[治法]活血化瘀，理气止痛。
[方药]血府逐瘀汤：当归 生地 赤芍 川芎 桃仁 红花 枳壳 桔梗 柴胡 牛膝 甘草
可加茜草、小蓟或参三七以增强止血散瘀的功效。
(二)虚证
1.阴虚火旺
[证候]胃痛隐隐，呕血量多、色红，面色潮红，盗汗，口渴引饮，烦躁不安，头晕心悸，耳鸣，少寐，大便黑或干黑，舌红少苔，脉细数。
[分析]热病之后或因气郁化火，津液耗伤，以致胃失濡养，故胃痛隐隐。阴虚火旺，灼伤胃络则呕血色红。津亏不上承于口则口渴引饮。虚火扰动则潮热盗汗、耳鸣、少寐、烦躁不安。肠道失濡则大便干燥。舌质红，脉细数为阴虚火旺之征。
[治法]滋阴清热，凉血止血。
[方药]玉女煎：石膏 熟地黄 麦冬 知母 牛膝
可酌加丹皮、侧柏叶、茅根、旱莲草、藕节、紫珠草以凉血止血；若兼气虚者加党参，或合生脉散。
2.气虚血溢
[证候]呕血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。
[分析]脾气亏虚，统摄无权，血液外溢，故呕血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡。脾气本已虚衰，加之反复出血，气随血去，气血亏虚，心失所养则心悸气短。血虚不能上荣于面则面色苍白。舌质淡，脉细弱为气血亏虚之征。
[治法]健脾益气摄血。
[方药]归脾汤：党参 黄芪 白术 茯神 酸枣仁 龙眼 木香 炙甘草 当归 远志 生姜 大枣
可酌加仙鹤草、白及、乌贼骨、炮姜炭等温经固涩止血。若气损及阳，脾胃虚寒，症见肢冷、畏寒、便溏者，可改用柏叶汤合理中丸；若出血过多，气随血脱，症见面色苍白，四肢厥冷，汗出，脉微者，应急服独参汤益气固脱，并积极抢救。
【预防与调护】
(一)预防要点
1、锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。
2.注意避免情志刺激，保持心情愉快。
3.注意饮食卫生，防止暴饮暴食，忌辛辣刺激之品及过量饮酒。
(二)调护要点
1.呕血发生时，应使病人情绪安定，卧床休息，并给予精神安慰，消除恐惧及忧虑。
2.呕血量多时宜禁食，血止后给予流质或半流质饮食，并宜少食多餐。
3.注意观察记录呕血的次数、程度以及继续出血的体征。
4.注意饮食宜忌。饮食不宜过热，忌辛辣、肥甘厚味之品，宜清淡而富有营养的食物如蔬菜、豆类及藕、梨、橘子等水果。
5.准确记录液体出人量。
