黄疸
黄疸是以目黄、而黄、身、少尊为主要特征的疾病。其中尤以目黄为确定本病的重要依据。如果只有身面黄而目不黄，属于黄疸病。远在《内经》对黄疸病即有初步认识，如《素间·平人气象论》篇中指出：“溺黄赤安卧者，黄疸”，“目黄者，曰黄疸。”又《灵枢·论疾诊尺》篇说：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”
古代医家对黄疸的分类，归纳起来有三种。一是以病因分类。如《金匮要略·黄病)中有黄疸、谷楦、酒疸、女劳疸和黑疸之分，后世称之为“五疸”。二是以病证分类。即把黄疸而症见黄色鲜明的称为阳黄，把黄色晦暗的称为阴黄。这种分类法简明而概括性强，临床上易于掌握，易于辨证论治，所以沿用至今。三是病因病证综合分类法。如《诸病源候论》根据本病的致病因素或所出现的不同症状，区分为二十八候。《圣济总录》又分为九疸。这种分类法比较繁杂，证因混淆，临床上难以系统掌握，所以后世应用很少。
本证与西医论述的黄疸含义相同，都是指出现巩膜及全身黄染的一类疾病。西医按发病机理分为肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。所以病毒性肝炎、肝硬化、胆道疾病、钩端螺旋体病、溶血性贫血，以及败血症等引起的黄疸，均可参照本篇进行辨证施治。
【病因病机】
黄疸的病因有内外两个方面。外因多由感受湿热毒邪、饮食失节所致，内因则多与脾胃虚寒、内伤不足、积聚日久等有关，面内外二因互有关联。其发病主要和湿有关。如《金暖要路·黄疸》所说：“黄家所得，从湿得之。湿邪可以从外感受，亦可自内而生。由于湿邪阻過中焦，脾胃升降失常，进而影响肝胆之疏泄，导致胆汁不循常道，渗人血液，溢于肌肤，而发生黄疸。
(一)时邪外袭
外感湿热、疫毒，病邪由表及里，内阻中焦，郁而不达，使脾胃运化失常；湿热交蒸于肝胆，致使肝失疏泄，胆汁外溢，浸渍肌肤，下流膀胱，使面目小便俱黄，正如《河间六书》所说：“以湿热相搏而体发黄也。”如湿热夹时邪疫毒，热毒炽盛，其病势尤为酷烈暴急，毒邪内人营血，损及肝肾，陷人心包，蒙蔽神明，则发为急黄。急黄又称瘟黄，具有传染性。正如《沈氏尊生书·黄疽》所说：“有天行疫疬，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急。”
(二)饮食不节
饮食无度、不洁或饥饱失常，或嗜酒过度，或嗜食肥甘厚味，损伤脾胃、脾失健运，不能化生、输布水谷精微，反酿湿浊，困阻气机，郁而化热，熏蒸肝胆，胆汁外溢，乃发黄疸。《圣济总录·黄疸门》说：“大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，所以发为黄疸。
(三)脾胃虚寒
素体脾胃虚寒，或劳伤太过，病后牌阳受损，湿从寒化，以致寒湿中阻，胆液排泄不利，渍于肌肤而发黄。正如《临证指南医案》所说：“阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化湿，胆汁为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。”脾阳虚不能运化水谷以生气血，由于气血亏虚，血虚而不华色，亦可发生黄疸。
(四)积聚转化
积聚日久不消，瘀血阻滞胆道，胆汁外溢肌肤，亦可产生黄疸。此即《张氏医通·杂门》所谓：“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀……”说明癥瘕积聚亦是产生黄疸的病因之一。
(五)肝胆瘀热
由于情志不舒，气机郁滞，或因恼怒，均能损伤肝胆，致使肝失条达，胆失疏泄，郁而化热，久经煎熬，结成砂石，积于胆道，阻塞胆液排泄的通路，泛溢于肌肤，也可发生黄疸。
总之，黄疸的病因，从外邪来说，以湿邪为主。.湿与热合，引起湿热发黄；湿与寒合，引起寒湿发黄，夹有热毒、瘟毒则引起急黄重症。从黄疸的病变脏腑来说，则主要责之于脾、胃、肝、胆的功能失调，且病变在肝胆，但徒律史而涉及肝胆。因胃主受纳，腐熟水谷，脾主运化水谷及水湿。外感湿邪，饮食不节，嗜酒过度，以及内伤不足，都可使脾胃功能受损，运化失常，湿邪蕴结中焦。脾胃不运，进而损害肝胆的功能。情志不遂、气机郁滞、癥瘕积聚都可直接使肝胆失其疏泄，遂使胆液外溢肌表而发黄。此外，气血亏虚，血不外荣肌肤也可发生黄疸。湿热为患，常表现为阳黄；塞湿、脾虚血少为患，常表现为阴黄+瘟毒之邪致病则表现为急黄；积聚为患则有阳黄，也有阴黄。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断要点
1.明确黄疸的主症 以目黄、身黄、小便黄赤为主症。其中以目白睛发黄最具有诊断价值，因目白睛发黄是最早出现而最晚消失的体征。
2.辨别黄疸证候性质 着重区别阳黄、阴黄和急黄。从发病时间及病程长短来辨别。阳黄起病速，病程短；阴黄起病缓，病程长；急黄起病急骤，变化迅速。从黄疸的色泽及临床症状进行辨别。阳黄黄色鲜明，属热证实证；阴黄黄色晦暗或黧黑，属虚证寒证；急黄身黄如金，属虚实错综、寒热夹杂之证。
3.辨别黄疸病势轻重 主要是以观察黄疸的色泽变化为标志。如黄疸逐渐加深，表示病势加重；黄疸逐渐变浅淡，表明病情好转。黄疸色泽鲜明，神清气爽，为顺证，病轻；颜色晦滞，烦躁不宁，为逆证，病重。
(二)鉴别诊断
黄疸病应与钩虫病(黄胖病)、萎黄病、湿病等相鉴别。
1.黄胖病 是因钩虫置伏肠中所致。如日久耗伤气血而引起面部肿胖色黄，全身皮肤色黄带白，则称为“黄胖病”。《杂病源流犀烛·黄胖》对这两者的鉴别诊断有明确论述：“黄胖宿病也，与黄疸暴病不同，盖黄疸眼目皆黄，无肿状；黄胖多肿，色黄中带白，眼目如放，或洋洋少神。虽病根都发于牌，然黄疸则由脾经湿热郁蒸而成；黄胖则湿热未甚，多因虫与食积所致，必吐黄水，毛发皆直，或好食生米茶叶土炭之类。”
2.萎黄病 多因大病或大失血之后，气血亏耗，致使身面皮肤呈萎黄色的病证。萎黄病是两目及小便均不黄，惟肌肤呈淡黄色，干萎无光泽，而黄疸则身目小便皆黄，不难鉴别。
3.湿病 湿热郁蒸也可发黄，出现身黄如烟熏，伴身痛，但双目不黄。《医学纲要)说：“色如烟熏黄，乃湿病也，一身尽痛；色如橘子黄，乃黄病也，一身不痛。”《医学人门》也指出：“又湿病与黄病相似，但湿病在表，一身尽痛；黄病在里，一身不痛。”
【辨证论治】
黄疸的辨证，应以阴阳为纲，分清阳黄与阴黄。由于黄疽是湿邪为患，故祛湿利小便是其重要原则。《金匮要略·黄疸病》指出：“诸病黄家，但利其小便。”所以在治疗黄疽时，要注意通利小便，使湿邪有出路。并根据不同情况，阳黄应配以清热解毒；阴黄应配以健脾温化、益气养血、疏肝活血等法；急黄则应配以清热解毒、凉血养阴。
(一)阳黄
1.热兼表
[证候]黄疽初起，轻度目黄或不明显，伴见恶寒发热，头身重痛，脘闷纳呆，倦息乏力，小便黄，苔薄黄而腻，脉浮数或浮弦。
[分析]湿热外袭，侵人肌表，气机不宣，阳气被郁，故畏寒发热；湿性重着，阻清阳则头痛；阻滞经络则身痛，倦怠乏力；湿热内犯中焦，阻于脾胃则脘闷纳呆；湿热下注膀胱则小便色黄；因湿热初袭，肝胆受邪不重，胆液外溢不甚，则见眼目轻度黄染，或不很明显。苔薄黄而腻，脉浮数或浮弦，均为湿热袭表之征。
[治法]清热化湿，解表退黄。
[方药]麻黄连翘赤小豆汤：麻黄 连翘 赤小豆 梓白皮(可用桑白皮代) 杏仁 甘草生姜 大枣
可加藿香、蔻仁、茵陈、车前草以助清热化湿退黄之力。表证一罢，麻黄即须撒去，不可再投。
2.热重于湿
[证候]身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，心烦欲呕，脘腹胀满，纳食呆滞，小便短少黄赤，大便秘结。舌质红，黄腻，脉弦数或满数。
[分析]热重于湿的证候主要涉及阳明胃，并使肝胆失于疏泄，以致胆汁不循常道而泛溢于肌肤，发为黄疽。因热为阳邪，热重于湿，故身目色黄鲜明；热邪内盛，灼伤津液，故发热口渴；湿热蕴结中焦，运化失常，故纳食呆滞；胃失和降，浊气上犯，则心烦欲呕；胃腑热盛，腑气不通，故脘腹胀满，大便秘结；湿热下注，邪扰膀胱，气化失利，故小便短赤。舌质红，苔黄腻，脉弦数或满数，均为湿热之象。
[治法]清热利湿，佐以泻下。
[方药]茵陈蒿汤：茵陈 栀子 大黄
烦热口苦、恶心呕吐者，加柴胡、黄芩、法夏，以苦辛宣泄、降逆止呕；若脘腹胀满者，加郁金、青皮、川楝，以疏肝理气。可酌加车前草、猪苓、泽泻，渗利湿邪，使湿热分消，从二便而去。
3.湿重于热
[证候]身目俱黄，其色不甚鲜明，身热不扬，头身重困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀便溏，小便短黄。苔厚腻微黄，脉濡缓或弦滑。
[分析]湿重于热之证主要由于湿热伏，肝失疏泄，胆液不循常道，溢于肌肤而发黄疸。因湿为阴邪，湿重于热，故身目色黄而不鲜；湿甚于内，热被湿過，不能外透，故身热不扬：湿困中宫，浊邪不化，脾胃运化功能减退，故胸脘痞满，食欲减退；湿热夹滞，阻于肠道，故便溏，注于膀胱则小便短黄。湿重于热则苔厚腻微黄，脉濡缓或弦滑。
[治法]利湿化浊，清热退黄。
[方药]茵陈四茎散：茵陈 白术 茯苓 泽泻 猪苓
可酌加藿香、蔻仁以芳化湿浊、宜利气机；腹胀、便溏、各摩腻等湿困脾胃证候显著者，可合用平胃散以燥湿健脾，若湿热并重者，则宜用甘露消毒丹。
(二)急黄
1.热毒炽盛→坊才镜，
[证候]黄疸急起，迅即加深，高热烦渴，呕吐類作，脘腹满胀，疼痛拒按，大便秘结、小便短少，烦躁不安。苔黄糙，舌边尖红，扪之干，脉弦数或洪大。
[分析]热毒人侵，毒性猛烈，熏灼肝胆，则胆汁泛溢，而发为黄疸，且迅速加深；热毒内炽，灼津耗液，则高热烦渴，小便短少；热毒结于阳明，腑气不通，则大便秘结，结于膀胱，则小便短少；胃失和降，则呕吐频作；热毒炎上，扰乱神明，故烦躁不安。
[治法]清热解毒，泻火退黄。
[方药]茵陈蒿汤、黄连解毒汤合五味消毒饮：茵陈 栀子 大黄 黄连 黄柏 黄芩 金银花 野菊花 蒲公英 紫花地丁 紫背天葵若热深毒重，气血两，见大热烦躁，皮肤发斑，齿龈出血，可用清瘟败毒饮，清热解毒，凉血救阴。
2.热毒内陷
[证候]起病急鑒，变化迅速，身黄如金，高热尿闭，衄血便血，皮下斑疹，或躁动不安，甚则狂乱、抽搐，或神情恍惚、甚则神昏谵语。舌苔秘浊，质红缝，脉弦细而数。
[分析]疫邪毒热，其热凶猛，传变迅速，故起病急骤；热毒鹏张，乘势内扰，逼胆汁外溢，故身黄如金；热毒耗灼阴津，热闭膀胱，气化无权，故高热尿闭；毒热侵入营血，迫血妄行，溢于肌肤则成斑疹，上逆则为吐衄，下行则为便血；热毒扰动肝风，轻则肢体颤动，重则狂乱或四肢抽搐；热毒内陷心包，扰乱神明，蒙蔽心窍，轻则神志恍惚，躁动不安，重则神昏谵语。苔秽浊为邪毒侵袭之象；舌红绛为热毒内陷营血之征；脉弦细而数，为热毒内炽、阴津亏损的表现。
[治法]清热解毒，凉血救阴。
[方药]犀角散：犀角 黄连 栀子 升麻 茵陈
可加生地黄、玄参、石斛、丹皮。若热毒动血，迫血妄行，而见吐衄发斑者，则用犀角地黄汤清热解毒，凉血化瘀。
（三）阴黄
1.塞湿阻遏
[证候]身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，脘腹胀闷，神疲畏寒，口淡不渴，纳减便溏。舌质淡胖，苔白而腻；脉沉细而迟。
[分析]湿从寒化主要涉及太阴脾。由于寒湿内阻，阳气不宜，土壅木郁，阻滞胆汁排泄，溢于肌肤而发为黄疽。寒湿均为阴邪，故身目黄色而晦暗；寒湿困脾，运化失调、故脘腹胀闷，口淡不渴，纳减便溏；寒湿久留，阳气已虚，气血不足，故神疲畏寒；舌质淡胖，苔白而腻，为阳虚湿浊不化之象；脉沉细而迟，为寒湿留于阴分之征。
[治法]健脾和胃，温化寒湿。
[方药]茵陈术附汤：茵陈 白术 附子 干姜 甘草
可酌加茯苓、泽泻、郁金、厚朴等行气利湿之品。若脘腹胀闷、纳呆、苔厚腻者，去白术、甘草，加苍术、厚朴以操湿消胀；皮肤瘙痒者，加地肤子、防风、蚤休、赤小豆等以疏风祛湿，解毒止痒。
2、肝郁血瘀
[证候]身目发黄、其色晦暗，面色黧黑，胁下癥块，胸胁刺痛、拒按，面、颈、胸、臂可见赤纹丝缕。舌紫暗或有瘀点、瘀斑；脉弦细或细涩。
[分析]黄日久，由气郁而血瘀，瘀血留着，结于胁下，渐成癥块，胁下胀痛；络道滞塞、则见赤纹丝缕：肌汁受阻，发为黄疽，且色晦暗，面色黑。舌紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦细或细湿，均为瘀血内阻之征。
[治法]活血通瘀，疏肝退黄。
[方药]鳖甲煎丸：鳖甲 射干 黄芩 柴胡 鼠妇 干姜 大黄 芍药 桂枝 葶苈石韦 厚朴 丹皮 瞿麦 紫葳 人参 䗪虫 阿胶 蜂窠 赤硝 蜣螂 桃仁
如脘腹胀痛，纳呆神倦，食少便溏，脉细弱者，为肝郁脾虚证，当以理脾为主，而兼调肝，用六君子汤加当归、芍药。如果黄疽日久，湿浊停聚，气血不和，形成肝脾肿大，肌肤甲错，腹部胀大如鼓，青筋暴露，可参照鼓胀篇进行辨证施治。
3.脾虚血亏
[证候]面目及肌肤发黄，黄色较淡，小便黄，神疲肢倦，心悸气短，纳差便溏。舌淡苔薄，脉濡细。
[分析]脾胃虚弱，气血不足，血亏而不华色，不能营养于内外，故面目肌肤发黄，神疲胶倦；血虚心失所养则心悸，气不足则气短；脾虚弱，运化无权，则纳差便溏。舌淡苔薄，脉濡细，为脾虚血亏之征。
[治法]健脾温中，补养气血。
[方药]小建中汤：桂枝 白芍 甘草 大枣 生姜 饴糖
若偏于气虚者，加黄芪、党参；偏于血虚，加当归、地黄；阳虚者，桂枝改用肉桂。
【预防与调护】
(一)预防要点
1.对感受外邪引起的黄疸病人应进行隔离，从发病开始，至少30~40日。应立即隔离，并应调动其工作岗位。
2.注意饮食卫生，餐具应煮沸消毒。尤其是从事饮食业工作人员，一旦发现黄疸，
3.流行期间可进行预防服药，用茵陈30g，生甘草10g；或决明子15g，贯众15g，生甘草10g；或茵陈30g，凤尾草30g，任选一方，水煎，连服3-7日。
(二)调护要点
1.病人卧床休息，保持心情舒畅，使肝气调达。
2.饮食可进富有营养的饮食或半流质食，以起到补脾缓肝的作用。禁辛热、酒及油腻之品，因其能助湿生热，有碍脾胃运化。
3.对于急黄病人应密切观察脉证变化。如出现脉象微弱欲绝或散乱，神志恍惚，烦躁不安等，可能是欲脱之征象，应及时抢救。
