便秘
便秘是指粪便在肠内滞留过久，排便周期延长，或粪质干结，排出艰难，或经常便而不畅的病证。
在古代，便秘有很多名称。如“大便难”、“后不利”、“脾约”、“阴结”、“阳结”、“不大便”、“不更衣”、“大便秘”、“肠结”等。
《内经》称便闭为“后不利”、“大便难”，认为与脾受寒湿侵袭有关。如《索问·厥论)说：“太阳之版，则腹胀后不利。《素间·至真要大论》云：“太阴司天，湿淫所胜。大便难。”汉-张件景则称便秘为“脾约”、“阴结”、“阳结”，认为其病与寒、热、气滞有关。张仲景将便秘分为阴结与阳结两大类，很受后人推崇。治疗上除分别提出了内服药物治疗外，还提出蜜煎导、猪胆汁导等外用药塞肛通便法。隋·巢元方认为引起便秘的原因很多，三焦五脏不和，冷热之气不调，热气偏人肠胃，津液竭燥，曾可导致糟粕痞结，塞塞不通。金~刘完家则非常重视肾阴亏损而致便秘。朱震亨在《丹溪心法·燥结》_中认为血少是便秘的重要原因之一。治疗上提出“不可妄用攻下。如妄以峻利之药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣。”因此“燥络血少不能润泽，理宜养阴。”明·张景岳在《景岳全书·秘结》中认为古方书中对便秘立名太烦，不便于掌握。因此，他把便秘分为阳结与阴结两大类，“盖阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也。.....有火者便是阳结，无火者便是阴结。”张氏这种对便秘的分类及所述治疗法则、简明扼要，便于临床应用。
便秘可见于西医所称的习惯性便秘，全身衰制致排便运力减弱引起的便秘，肠神经官能症、肠道炎症恢复期肠蠕动减弱引起的便秘，肛裂、痔疮、直肠炎等肛门直肠疾患引起的便秘以及药物引起的便秘等，均可参考本篇进行辨证治疗。高热病人兼见之便秘，除按热性病辨证治疗外，亦可参考本篇处理其便秘兼证。
【病因病机】
大肠为传导之官。饮食进人肯中，通过脾胃运化，吸收精微后，所刺糟粕最后由大肠传送出去。如果胃肠受病，或者因为其他原因而影响到胃肠功能都可引起便秘。
(一)肠胃积热
素体阳盛，或饮酒过多，或过食辛辣厚味，或误服药石而致热毒内盛；或热病之后，余热留恋；或肺燥肺热下移于大肠，均可导致肠胃积热，耗伤津液，以致肠道干涩燥结，形成热秘。
(二)气机郁滞
忧愁思虑过度；或久坐室内，缺少运动；或外科手术后肠道粘连；或跌打损伤，伤及胃肠；或虫积肠道；或肺气不降，均可导致大肠气机郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停而成气秘。
(三)气血亏虚
劳倦内伤、病后、产后及年老体弱之人，气血亏虚；或病中治疗过用汗、利、燥热之剂，损伤阴津；或出汗过多，或房室劳倦，损伤气血阴精，或素患消渴，阴津亏耗。气虚则大肠传导无力，阴血亏虚则肠道干涩，都可造成便秘。
(四)阴寒凝滞
常食寒凉生冷，或过用苦寒药物，伐伤阳气，或年老体弱，真阳不足，脾肾阳气虚弱，温煦无力，不能蒸化津液，温润肠道，于是阴寒内结，糟粕不行，凝滞肠道而成冷秘。
便秘虽主要由于大肠传导功能失常，而与肺、脾、肾三脏关系极为密切。肺与大肠相表里，肺热肺燥移于大肠，导致大肠传导失职而成便秘；脾主运化，脾虚运化失常，糟粕内停，可形成便秘；肾主五液，司二便，肾精亏耗则肠道干涩；肾阳不足，命门火衰，则阴寒凝结，传导失常而形成便秘。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断要点
1.明确便秘的主症大便次数减少，即排便间隔时间延长，三五日或七八日才大便一次，或虽然排便间隔时间正常，但粪质干燥，排出困难。
2.观察大便的性状粪质干燥坚硬，排便时肛门有热感者，属燥热内结；粪质干结，排出艰难者，多为阴寒凝滞；粪质不甚干结，但欲便不出或便而不畅者，多为气虚。
3.注意腹部触诊大便秘结而腹胀拒按者，属实证；大便秘结而腹胀喜按者，属虚证。
(二)鉴别诊断
腹部切诊时，左下腹可扪及条索状包块，少数便秘日久者，腹部可多处扪及大小不等的包块，均为粪块所致，此时须与积聚鉴别。便秘之包块，通下之后即消失或减少；积聚之包块，通下之后，依旧不变。
【辨证论治】
便秘根据其临床表现和病变性质，一般分为虚实两类进行辨证施治。其治疗虽以通下为原则，但绝非单纯用泻下药。实秘当以清热润肠通便、顺气导滞为治；虚秘者则应以益气养血、温通开结为法。
(一)实秘
1.热秘
[证候]大便干结，小便短赤，面红心烦，或有身热，口干口臭，腹胀腹痛，舌红苔黄燥，脉滑数。
[分析]热秘即古代所说之阳结。肠胃积热是其主要病机。由于热积于肠胃，耗伤津液，肠道干湿，故大便干结；积热上蒸，浊阴不降，故口干口臭；热盛于内，故心烦、面红、身热；热移膀胱，则小便短赤。舌红苔黄燥，脉滑数，为热盛伤津之象。
[治法]清热润肠。
[方药]麻子仁丸：麻子仁 芍药 枳实 大黄 厚朴 杏仁 蜜
如无成药，可改用汤剂。大便干结而坚硬者，可加人芒硝以软坚散结，泻热通便。如口干舌燥，津液耗伤者，可加人生地、玄参、石斛之类以养阴生津。如兼痔疮便血，宜加入槐花、地榆以清肠止血：如兼郁怒伤肝，目赤易怒，脉弦数者，可加服更衣丸，以清肝通便。如因痰热肺，以致大肠结热便秘者，宜加人黄芩、瓜菱仁之类，以清肺润肠热。热证较重者，加黄连、栀子、芦荟之类。
2.气秘
[证候]大便秘结，欲便而排出困难，嗳气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，纳食减少，苔腻，脉弦。
[分析]由于情志不和，肝脾之气郁结，气机壅滞，传导失常，糟粕内停，所以大便秘结，欲便不得。肝气横逆，胃气不降，所以嗳气频作，胸胁痞满。气滞不行，肠胃食积未除，所以腹中胀痛，纳食减少。苔腻，脉弦，为肝脾之气不和，内有积滞之征。
[治法]顺气导滞。
[方药]六磨汤：木香 乌药 枳实 沉香 槟榔 大黄
如气滞日久化火，症见口苦咽干，苔黄，脉数者，加栀子、龙胆草之类清热泻火。七情郁结，忧郁寡欢者，可加柴胡、白芍、合欢皮之类疏肝解郁。虫积阻滞气机者，重用槟榔，并加雷丸、榧子、使君子等驱虫之剂。跌仆损伤或术后肠粘连者，于理气之外，宜加活血祛瘀之品，如桃仁、红花、赤芍之类。如痰饮阻滞气机者，宜加皂荚、甘遂之类逐饮通下。
如气秘由于肺气不降者，当肃降肺气，因肺与大肠相表里，用苏子降气汤或加威灵仙、火麻仁。若中风、瘫痪致气滞便秘者，可用搜风顺气丸。
(二)虚秘
1.气虚便秘
[证候]大便不一定干硬，虽有便意而临厕努挣乏力，难以排出，挣则汗出、短气，便后疲乏，面白神疲，肢倦懒言，舌淡嫩，苔白，脉弱。
[分析]因肺脾气虚，导致排便困难，肺主一身之气，与大肠相表里，肺气虚则大肠传送无力，排便困难。卫外不固，所以排便努挣时汗出、短气，脾虚则运化精微功能减弱，气血来源不足，所以面白神疲。舌淡苔白，脉弱，是气虚血少的征象。
[治法]益气润肠。
[方药]黄芪汤：黄芪 陈皮 麻仁 白蜜
可加党参、甘草等以加强益气通便的作用。如果气虚下陷，肛门有下坠感，屡欲登测而虚坐努责，可加升麻、柴胡等以益气升陷。肺虚久咳短气者加生脉散及紫菀、白前，服上方不效者，宜兼补肾，可用大补元煎加味。
2.血虚便秘
[证候]大便秘结，面色无华，头晕目眩，心悸，唇舌淡，脉细软。
[分析]血虚津液亏虚，不能下润大肠，所以大便秘结。血虚不能上荣头面，所以面色无华，头晕目眩。血不养心则心悸。舌淡脉细为血虚之征。
[治法]养血润燥。
[方药]润肠丸：当归 桃仁 麻仁 枳壳 生地
若血虚有热，兼见口干心烦，苔剥，脉细数，宜加生首乌、玉竹、知母等以生津清热。若津液已复而大便仍干燥者，可用五仁丸，以润燥滑肠。
3.阳虚便秘
[证候]大便艰涩，难以排出，腹中冷痛，小便清长，四肢不温，腰膝酸冷，舌质淡，苔白润，脉沉迟。
[分析]病后身体虚寒，或老年人阳气衰惫，阴寒内生，留于肠胃，阴气固结，阳气不运，以致肠道传送无力，大便排出困难。由于阴寒固结，气机不调，以致腹中冷痛。脾肾阳虚，可见尿清，四肢不温，腰膝酸冷。舌淡，苔白，皆是阳虚内寒的征象。
[治法]温阳通便。
[方药]济川煎：当归 牛膝 肉苁蓉 泽泻 升麻 枳壳
若气虚者加黄芪。老年人虛冷便秘，可用半硫丸。冷便可用附桂八味丸，加肉苁蓉、当归、锁阳，也可用四神丸或理中丸加味治疗。
4.阴虚便秘
[证候]大便干结，形体消瘦，或见颧红，眩晕耳鸣，心悸怔忡，腰膝酸软，大便如羊屎状。舌红少苔，脉细数。
[分析]阴血不足，不能下润大肠，肠道干涩，故大便干结；阴虚则形体消瘦，或见频红；心血不足，故心悸怔忡；肝血不足则头晕目眩；肾阴虚则耳鸣，腰膝酸软。舌红少苔，脉细数乃阴虚之象。
[治法]滋阴补肾。
[方药]六味地黄丸：熟地 山萸 山药 丹皮 泽泻 茯苓
一般加麻仁、玄参、玉竹、蜂蜜之类，以滋阴润肠通便。
【预防与调护】
(一)预防要点
1.饮食上避免过度煎炒、酒类、辛辣，或过食寒凉生冷，宜多食粗粮蔬菜，多饮水。
2.生活起居避免久坐少动，宜多活动以流通气血。
3.避免过度七情刺激，保持心情舒畅。
4.保持定时登厕。
(二)调护要点
1.热病之后，由于进食甚少而不大便的，不必急于通便，只须扶养胃气，待饮食渐增，大便自行正常。
2.大便干硬，可用蜜煎导或甘油栓之类纳人肛中，使大便易于排出，以避免局部损伤。
3.身体极度虚弱，大便过于干硬，积于直肠，无力排出者：便前给服补气药以防虚脱。
