自学指导
【重点难点】
1.热在卫分,宜用辛凉透表之品;热在气分,宜用甘寒或苦寒清热之品;热在营血分,则宜咸寒清营凉血之品,其原因与“病位用药”有关。
2.热在卫分、气分、营分(特别是卫分、营分),病位虽不同,但在立法用药上,都有一个共同特点,那就是都要“透邪外出”。
3.热在脏腑,在立法用药上,亦有一个共同特点,那就是既要依据病因病机,又要根据脏腑特点而立法用药。例如清胃散之清胃凉血法(“胃为多气多血之腑”):龙胆泻肝汤之用柴胡、当归、生地;泻黄散之用藿香,都与脏腑特点有关。此即“脏腑用药”之涵义。
4.黄连解毒汤是“苦寒直折”法的代表方,立法选药看似简单,但适应证却很广,疗效亦可靠,临床运用时需注意的是本方证的病机应该是热毒盛而未伤津者。原因是苦寒之品易于化燥伤阴。因此,若见热伤阴津,症见口燥咽干,苔少而干,则不宜使用此法。
5.白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、当归补血汤、补中益气汤都有发热,汗出,口渴,但病因病机有些差异,临床使用时,应以舌脉为辨证要点。
6.清营汤的立法要点是“犹可透热转气”,犀角地黄汤的立法要点是“直须凉血散血”。
7.导赤散、龙胆泻肝汤的治法中都有利水,其目的都是引邪(热或湿热)下行,从水道而出。中医治病,有其重要的法则,就是“引邪外出”。
【清热剂小结】
清热剂代表方共选18首,按其功用分为清气分热、清营凉血、清热解毒、清脏腑热、清热袪暑、清虚热六类。
1.清气分热:白虎汤、竹叶石膏汤都有清热生津的作用,都可用于气分热证。所不同者,白虎汤清热之力较强,适于阳明(或气分)热甚,正邪俱实者;竹叶石膏汤则清热之力
亦可用于暑热气津两伤证。稍逊,但兼能益气和胃,适于热病后期,气阴已伤而余热未清,正虚邪实(实多虚少)者,亦可用于暑热气津两伤证。
2.清营凉血:清营汤、犀角地黄汤都有清营凉血的作用,但两方之间没有共同的治证。清营汤于清营药配伍清气药,能透营分之邪热转出气分而解,适于邪初传营,症见身热夜甚,时有谵语,斑疹隐隐者;犀角地黄汤则于凉血药配伍活血药,适于热已入血分,迫血妄行,症见身热谵语,斑疹紫黑,吐衄或便血者。
3.清热解毒:黄连解毒汤、普济消毒饮、凉膈散都有清热解毒作用,都可用于热毒证。所不同者,黄连解毒汤纯由苦寒泻火解毒药组成,适于三焦实火,热毒盛而未伤津者;普济消毒饮则兼能疏风消肿,适于风热疫毒壅滞于头面肌腠之大头瘟;凉膈散则既能泻火解毒,又能通便泄热,适于上焦热聚,中焦热结之膈热证。
4.清脏腑热:导赤散、龙胆泻肝汤、左金丸、泻白散、清胃散、玉女煎、芍药汤、白头翁汤等8首方主要是针对某一脏腑之火热偏盛而设。导赤散清热利水,是针对心经火盛之
心胸烦热,口舌生疮以及心热移于小肠之热淋涩痛而设;龙胆泻肝汤与左金丸都有清泻肝火的作用,龙胆泻肝汤清泻肝火之中兼以清利湿热,既可用于肝火上炎之头痛易怒,目赤肿痛,亦可用于肝经湿热下注之淋浊,睾丸肿痛,或带下黄臭等症;左金丸则于清泄肝火之中兼以降逆止呕,既可用于肝经郁火之胁痛口苦,亦可用于肝火犯胃之脘痛吞酸;泻白散清肺热,平喘咳,适于肺有伏火之咳喘发热;清胃散、玉女煎都有清胃火的作用,都可用于胃火牙痛或牙衄,所不同者,清胃散苦寒直折,兼以凉血,适于实火牙痛;玉女煎则甘凉清补,适于虚火牙痛;芍药汤、白头翁汤都有清热燥湿的作用,都可用于湿热痢,所不同者,芍药汤兼能调气和血,适于湿热俱重者;白头翁汤则兼能凉血解毒,适于热重于湿者。
5.清热祛暑:六一散、清暑益气汤都有清暑的作用,都可用于暑热证。所不同者,六一散兼能利湿,适于暑邪夹湿,暑热不甚者;清暑益气汤则兼能益气生津,适于暑热较盛,伤及气津者。
6.清虚热:青蒿鳖甲汤清透邪热之中辅以养阴,适于阴分伏热证。
【复习思考题】
1.白虎汤中石膏的清热作用很强,何以还用苦寒的知母?
2.麦冬、石膏在竹叶石膏汤、玉女煎的作用有何异同?
3.普济消毒饮之用解表药(柴胡、薄荷、升麻、牛蒡子),与仙方活命饮之用解表药(防风、白芷),其宗旨有何不同?
4.导赤散治心经热证,何以选用生地而不是黄连为君药?
5.龙胆泻肝汤何以选用当归尾、生地黄为佐药?
6.清胃散为何要用当归?
7.清营汤配伍清气药的意义何在?
8.青蒿鳖甲汤、清营汤在立法时都有“透热”二字,其实质有何异同?
9.王氏清暑益气汤与李氏清暑益气汤在治法上都是“清暑益气”,其实质有何异同?
10.试比较下列各方的功效、主治:
白虎汤一竹叶石膏汤 竹叶石膏汤一清暑益气汤 清营汤一犀角地黄汤凉膈散组一大承气汤清胃散一玉女煎芍药汤一白头翁汤拾分
(高汉森)