第四节 表里双解
大柴胡汤 《伤寒论》
【组成】柴胡半斤(12g) 黄芩三两(10g) 芍药三(10g)半夏洗， 半升(10g) 枳实卖，四枚(8g)
大黄二两(5g) 生姜五两(12g) 大枣擘，十二枚(4枚)
【用法】水煎服，大黄后下(原方八味，以水一斗二升，煮取六升，去，再煎，温服一升，日三服)。
【功效】和解少阳，兼泻阳明。
【主治】少阳阳明并病。症见往来寒热，胸胁苦满，郁郁微烦，呕吐不止，心下痞硬或心下满痛，大便不解或下利不畅，舌质红，苔黄，脉弦数有力。
【方解】按原方作者之意，本方证系因少阳病不解，而邪热又已内传阳明所致。邪犯少阳则枢机不利，故见往来寒热，胸胁苦满，郁郁微烦；邪犯阳明则腑气不通，以致胃气上逆而见呕吐不止；再者邪热已人阳明之腑，故又见便秘或下利不畅，腹痛等阳明腑实证，其机理与大承气汤证(《伤寒论》)相同，但病情较轻。既然有阳明腑实证，则宜用下法，现少阳阳明并病，在治法上，则宜以和解少阳为主，兼以清泄腑实。方中柴胡为君，配伍臣药黄芩以和解少阳。大黄、枳实内泄腑实，亦为臣药。邪热在肝胆肠胃，故又选用白芍，一与柴胡相伍，舒泄肝胆之郁热，一与枳实相伍，理气和血，柔肝缓急止痛。生姜之所以重用，一是借其辛散之性，助柴胡以透解少阳之邪，正如《医宗金鉴》所云：“柴胡得生姜之倍，解半表之功捷。”二是和胃止呕。半夏散结消痞满，与生姜相伍，又可和胃止呕，共为佐药。大枣为使药，与生姜相伍以调和营卫。综观全方，重用柴胡、生姜而轻用大黄，可知原方作者立法之意是透解少阳之邪热宜捷，泻下阳明之腑实可缓。
本方虽有阳明腑实证，但未成大实，病情尚轻，故于大承气汤中去芒硝、厚朴。
【临床运用】
1.运用要点：往来寒热，呕吐，脘腹满痛，便秘或下利不畅，苔黄，脉弦数。
2.胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、细菌性痢疾、肠系膜淋巴结炎等属于少阳阳明并病者，可用本方治之。
3.原方用法中，大黄不后下，但本方之用大黄，意在泻下、清热，因此，大黄以后下为妥。
4.本方证兼有黄疽者，可加茵陈以清热利湿退黄。
5.肝内胆管结石、胆结石属于肝胆湿热(热重于湿)者，可用本方去生姜之走表，加鸡内金、海金沙以化石解郁。此时，柴胡的作用是疏肝利胆。
6.本方在《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》用治少阳阳明合病属热实者，在《金匮要略》则用治心下满痛兼少阳病见证者。根据原方作者对本方证治的论述，本方的立法、配伍应以《伤寒论》为依据。
【参考文献摘录】据临床报道：本方去半夏、生姜、大枣，加海金沙、丹参、鸡内金、金钱草，
治疗胆石症35例、治疗时间6-33天。结果：经B超证实，胆石排净者26例，排出部分胆石者8例，未
排石者1例，结石排尽率达74.3%(湖北中医杂志，1989.1：46)。
【方歌】
大柴胡汤用大黄，枳芩夏芍枣生姜，
少阳阳明同合病，和解攻里是良方。
