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金匮要略
妇人产后病脉证并治第二十一
来源:
疗养网
日期:
2020-05-09 10:08:41
点击:
741
属于:
金匮要略
妇人产后病脉证并治第二十一
1.问曰:新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒①,三者大便
难,何谓也
?师曰:新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉;亡血复
汗,寒多,故令郁冒;亡津液,胃燥,故大便难。
【点评
】此节指出新产妇人常见病痉、郁冒、大便难三大证。
尽管其临床表现各不相同,但在病机上都有亡血伤津之共性,所以总的治疗原则都必须以照顾津液为主。
尤怡在《金匮要略心典》释曰:
“痉,筋病也,血虚汗出,筋
脉失养,风入而益其劲也。郁冒 ,神病也,亡阴血虚,阳气遂
厥, 而寒复郁之,则头眩而目瞀也。大便难者,液病也,胃藏津
液而渗灌诸阳,亡津液胃燥则大肠失其润而便难也。三者不同
其为亡血伤津则一,故皆为产后所有之病。
”尤氏把新产妇人三病
概括为筋病、神病、液病,并指出其病机皆源于
“亡血伤津”
言简意赅,颇为精辟。吴鞠通《温病条辨
·解产难》卷五云 “按以
上三大证,皆可用三甲复脉汤,大小定风珠, 专翁膏主之。盖此
六方,皆能润筋,皆能守神,皆能增液也,但有浅深次第之不同
耳。
“吴氏此论,可补此节临床治疗之不足。
2.产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出。所
以然者,血虚而厥,厥而必冒。冒家欲解,必大汗出。以血虚下厥,
孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故
当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。方见呕吐中。
-----------
①郁冒:指头昏目眩,郁闷不舒。
【点评】产妇郁冒,其脉微弱,呕不能食,大便反坚,但头汗
出诸证,因于血虚津亏,外闭内郁,下虚上冒。针对此错综复杂
之病机,仲师巧用小柴胡汤扶正达邪,和调枢机,使阴阳相和则
郁冒病诸证自解。联系《伤寒论》
233条对小柴胡汤功效的描述:
“上焦得通,津液得下,胃气因和,身減然汗出而解”,对本条
方证的理解愈发晓畅明白。
3.病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。方见
整病中。
4.产后腹中疗痛,当归生姜羊肉汤主之;并治腹中寒疝,虚劳
不足。
当归生姜羊肉汤方见寒疝中。
5.产后腹痛,烦满不得卧,枳实芍药散主之。
枳实芍药散方
枳实烧令黑,勿太过 芍药等分
上二味,杵为散,服方寸匕,日三服,并主痈脓,以麦粥下之。
6.师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令不愈者,此为腹
中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之;亦主经水不利。
下瘀血汤方
大黄二两
桃仁二十枚
䗪虫二十枚,熬,去足
上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合顿服
之,新血下如豚
肝。
7.产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露不尽; 不大便,
烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者,不食,食则谵语,
至夜即愈,宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。方见病中。
【点评】产后腹痛是本篇讨论的重点,以上4节论述产后腹痛
的证治。血虚内寒,是产后腹痛的常见证型,血虚内寒则见腹中
拘急,绵绵而痛,血虚当补,内寒当温,故用治寒疝病的
“当归
生姜羊肉汤主之
”,此亦“形不足者,补之以味”治则之体现。
产后腹病,烦满不得卧者,病在气滞血瘀,治以行气和血,
用枳实芍药散。方中枳实破气而行血中之滞,
芍药
“除血痹”而
和血止痛,二味为散,用大麦粥下之,和胃安中。
若腹中有干血着脐下,少腹坚痛者,法在破血祛瘀,取下瘀
血汤。方中用善攻干血的䗪虫,去其败血;桃仁活血祛瘀生新;
大黄荡涤瘀浊。仲景在原方中用蜜以缓峻猛,用酒以减苦寒,用
丸药以纡徐药力,以尽搜逐之功。
若瘀血内结兼阳明腑实者,治分先后缓急,先用大承气汤泄
热通腑。若攻下后瘀血仍在者,可选用下瘀血汤治其血瘀。
综上,仲景治产后腹痛四法中有三法为瘀血而设, 故后世医
家总结为
“产后多瘀”。
8.产后风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下
闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证
①续在耳,可与阳旦汤。即桂枝汤,方见
下利中。
9.产后中风,发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之。
竹叶汤方
竹叶一把 葛根三两 防风 桔梗 桂枝 人参 甘草各一两 附
子一枚,炮大枣十五枚生姜五两
上十味,以水一斗,煮取二升半,分温三服,温覆使汗出。头项
强,用大附子一枚,破之如豆大,煎药扬去沫。呕者,加半夏半
升洗。
-----------
①阳旦证:指太阳中风表证,即桂枝汤证。
【点评
】以上2节论述产后中风的证治。产后营卫俱虚,易感
受风邪侵袭,风邪中于表,数十日不解,表证仍在者,用阳旦汤
(即桂枝汤)解表祛邪,调和营卫。
竹叶汤方证是产后中风兼阳虚,系产后素体阳气不足,又感
受风热之邪所致。病邪在表则发热、头痛;阳气亏虚,虚阳上扰
则面部潮红,气喘。病至虚实夹杂之际,若但解表邪则虚阳易
脱;若纯补阳扶正则表邪不解,治宜扶正祛邪,表里兼治,用竹
叶汤。方中竹叶、葛根、桔梗外散风热之邪,兼以养阴生津;桂
枝、防风配伍,相辅相成,祛风散邪;参、附与姜、枣相配伍,
益气扶阳,固里之虚脱。诸药共用有疏风清热,益气扶阳之功。
本方是表里同治、扶正祛邪法之代表方剂。
10.妇人乳中虚,烦乱呕逆,安中益气,竹皮大丸主之。
竹皮大丸方
生竹茹二分 石膏二分 桂枝一分 甘草七分 白薇一分
上五味,末之,枣肉和丸如弹子大,以饮服一丸,日三夜二服。
有热者倍白薇,烦喘者加柏实一分。
【点评】此节论述产后虚热烦逆的证治。对于
“妇人乳中虚”
句,多数注家作
“妇人乳,中虚”读,谓妇人在产后的哺乳期间,
因乳汁过多,则中焦虚乏,如赵以德、唐宗海等;亦有释为新产
妇人,气血受损,中焦受气取汁乏源,乳内空虚,无奶哺儿者,
如陶葆荪。以上两解虽一则乳汁多,一则乳汁少,但在中焦虚乏
的认识上是一致的,可互参。
竹皮大丸的配伍体现了
“安中益气”的治法。方中生竹茹、
石膏、白薇清热止呕除烦以安中;桂枝、甘草、大枣甘温扶阳以
建中益气。全方寒热同伍,调阴和阳,安中益气,相得益彰。
11.产后下利虚极,白头翁加甘草阿胶汤主之。
白头翁加甘草阿胶汤方
白头翁 甘草 阿胶各二两
秦皮
黄连
柏皮各三两
上六味,以水七升,煮取二升半,内胶令消尽,分温三服。
【点
评】仲景治热利下重,取白头翁汤清热凉血解毒,燥湿止
利。本证下利因发生于产后,必血虚阴亏,故加阿胶、甘草滋阴
养血,补虚安中,并能缓解黄连、黄柏之苦寒之性。此方不仅可
治疗产后下利,亦可用于一般阴虚热利。
“虚极”二字宜活看。产后气血本虚,又兼下利伤阴则气血
更虚,两虚相得,故谓之
“虚极”。
附方
千金三物黄芩汤 治妇人在草蓐
①,自发露得风,四肢苦烦热,
头痛者与小柴胡汤;头不痛但烦者,此汤主之。
黄芩一两 苦参二两 干地黄四两
上三味,以水八升,煮取二升,温服一升,多吐下虫。
千金内补当归建中汤 治妇人产后虚羸不足,腹中刺痛不止,吸
吸少气,或苦少腹中急摩痛引腰背,不能食饮;产后一月,日得服四
五剂为善,令人强壮宜。
当归四两 桂枝三两 芍药六两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚
上六味,以水一斗,煮取三升,分温三服,一日令尽。若大虚,
加饴糖六两,汤成内之,于火上煖令饴消。若去血过多,崩伤内衄不
止,加地黄六两,阿胶二两,合八味,汤成内阿胶。若无当归,以芎
劳代之。若无生姜,以干姜代之。
----------
①草蓐:指草席。即临产之时。
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