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肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

来源： 联系我们-福布斯在线客服电话19048888882 日期：2020-05-06 11:16:53 点击：4226 属于：金匮要略

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七
1.问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之?师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药①下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何?师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥②，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为
肺痈。
【点评】《金匮要略》论肺痿有虚热、虚寒之分。此节指出了虚热肺痿的成因以及肺痿与肺痈的主证和鉴别。“热在上焦者，因咳为肺痿”，指出了形成肺痿的重要环节是虚热熏灼于肺，肺失清肃而咳。其主证是寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫。原文对肺痿成因及主证的论述，为本病的辨证论治奠定了大法，后世对该病的症状及方治虽有所补充，但都不离其旨。
2.问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痈?当有脓血，吐之则死，其脉何类?师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不人；热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可
救，脓成则死。
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①快药：指峻猛攻下药。
②辟辟燥：辟者，空也。形容口中干燥，津液极少，咳而无痰之状。
【点评】此节是论述肺痈的病因及其变化。原文“热之所过，血为之凝滞，蓄结痛脓”，是对肺痈热壅血瘀，血败肉腐，酿成痈脓的概括。“始萌可救，脓成则死”，则强调了肺痈应早期治疗的重要性。

3.上气①面浮肿，肩息②，其脉浮大，不治，又加利尤甚。
4.上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。
【点评】以上两节，虽同为“上气”，但有正虚(气脱)和邪实(气闭)两种病情，预后更是截然不同。仲景将两节并举，一虚一实，示人须辨证分明。
5.肺痿吐涎沫，而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也，此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。
甘草干姜汤方
甘草四两，炙干姜二两，炮上㕮咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
【点评】此节论述虚寒性肺痿的证治。本篇首节提出肺痿的主证为咳与多唾涎沫，而本节言“肺痿吐涎沫，而不咳者”，由此，有注家认为甘草干姜汤证既然不咳，则肺痿的诊断便不能成立。如唐容川《金匮要略浅注补正》谓：“此言肺痿之证，自当吐涎沫，然必见咳渴不遗尿，目不眩，乃为肺痿之证也。而吐涎沫而不咳，又不渴，必遗溺，小便数，以肺阳虚不能制下，此为肺中痿吐涎沫，但却不咳，说明此非肺痿。”冷，不当作肺痿治矣。”《胡希恕讲伤寒杂病论》也认为：“形似肺痿吐涎沫，但却不咳，说明此非肺肺。
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①上气：指气逆面嘴。
②肩息：指呼吸时两肩上耸，呼吸极为困难。
仅以条文中有“不咳”二字就否定甘草干姜汤证是肺痿病似乎不妥。仲景在原文中反复强调“唾涎沫”是肺痿病的特征性临床表现，对肺痿病具有确定性诊断的意义。如本篇首条“其人咳，口中反有浊唾涎沫者何?师曰：为肺痿之病。”咳嗽是肺病的常见症状，而“口中反有浊唾涎沫者”，方可诊断为肺痿病。仲景用“反”字来提示“唾涎沫”一症的重要价值。《金匮要略·脏腑经络先后病》第5节也强调“息张口短气者，肺痿唾沫。”究其病机，由于肺气虚弱而用不行，津液不布，化为唾沫。而咳嗽在肺痿中并非必见证，在虚热肺瘘，由于“热在上焦”，熏灼于肺，肺失清肃而咳，故仲景说：“热在上焦者，因咳而肺痿。”在虚寒肺痿，肺气日馁，往往无力作咳。正如《诸病源候论·伤寒肺痿候》曰：“欲咳而不能也。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》载“《千金》桂枝去芍药加皂芙汤：治肺痿吐沫”，也未言“咳”。综上可见，仲景原文“肺痿吐涎沫，而不咳者”，正是示人以灵活辨证。虚寒肺痿，吐涎沫，患者多不咳(即使咳也无力)。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》又载：“《千金》生姜甘草汤：治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥而渴。”生姜甘草汤由生姜五两、人参三两、甘草四两，大枣十五枚组成，尽管对于本证的归属，历代医家有虚热肺痿与虚寒肺痿之争议，但从组方分析，该肺痿证属寒热错杂，气(阳)津两亏，因而症状表现为“咳唾涎沫不止，咽燥而渴。”由此，仲景对肺痿活泼的辨证思路可见一斑。其肺痿病咳与不咳之争辩自当迎刃而解。
肺气虚冷为虚寒肺痿的病机，故症见吐涎沫而不咳，不渴，遗尿，小便数，头眩。“不渴”是虚寒肺痿的主症之一，辨证时具有鉴别意义。一是与虚热肺痿相区别，虚热肺痿的病机是“热在上焦”，且始于“重亡津液”，所以可能口渴；本证则上焦无热，反而虚冷，当然不渴。二是与消渴病相鉴别，消渴病是小便多而口渴引饮，《素问·气厥论》云：“心移寒于肺，肺消，肺消则饮一溲二。仲景在《金匮要略.消渴,小便不利淋病脉证并治》阐述下焦虚寒的肾气丸证是“消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”，而虚寒性肺痿虽小便数，却口不渴。正由于此，仲景在本条原文后提出：“若服汤已渴者，属消渴。”
甘草干姜汤由炙甘草、炮干姜两味药组成，方中补虚的炙甘草倍于温肺的干姜，扶阳而不伤阴。且干姜炮之，则减其辛散之性，使其守而不走，以防辛散更伤肺气。
6.咳而上气，喉中水鸡声D，射干麻黄汤主之。
射干麻黄汤方
射干十三枚，一法三两麻黄四两生姜四两细辛紫菀款冬花各三两五味子半升大枣七枚半夏大者洗，八枚，一法半升上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。
【点评】此节论述寒饮郁肺咳嗽上气的证治。射干麻黄汤是小青龙汤的变方，即小青龙汤去桂枝、芍药、甘草，减其解表之功；加射干、紫菀、款冬花，取其消痰开结，降气定喘。两方都有温肺散寒化饮、止咳平喘之功，同治寒饮咳喘，但又有区别。小青龙汤解表散寒之力强，射干麻黄汤下气平喘功力大。本方多特点的呼吸系统疾患。用于寒饮郁肺之哮喘、久咳等，以喉中痰声辘辘、哮鸣、喘鸣为特点的呼吸系统疾患。
7.咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。
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①水鸡声：水鸡，即田鸡。水鸡声，是形容咳喘的痰鸣声连连不断，好象水鸡的声。
皂荚丸方
皂荚八两，刮去皮，用酥炙① 上一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三夜一服。
【点评】此节论述痰浊壅肺咳嗽上气的证治。皂英丸方体现了宣壅导滞，利窍涤痰的治法。皂荚药性悍，为破积攻坚之药，又有微毒，所以仲景对其应用颇为讲究，先用酥炙，不仅使之酥脆易于研末，也可减少其毒性。再用蜜丸，更可缓其燥烈之势。最后又以枣熬膏和汤送服，意在保护脾胃。
8.咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。
厚朴麻黄汤方
厚朴五两麻黄四两石膏如鸡子大杏仁半升半夏半升干姜二两细辛二两小麦-升五味子半升上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。
9.脉沉者，泽漆汤主之.
泽漆汤方
半夏半升紫参五两，一作紫菀泽漆三斤，以东流水五斗，煮取一斗五升生姜五两白前五两甘草黄芩人参桂枝各三两上九味，咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜尽。
【点评】以上两节是论述寒饮夹热咳喘的证治，仲景以“脉浮”和“脉沉”来鉴别两者在病位和病机上的不同。脉浮者，主表，邪盛于上；脉沉者，主里、主水气内停。所以前者取厚朴麻黄汤以泄满降逆，宣肺化饮；后者用泽漆汤以逐水通阳，化饮
降逆。
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①酥炙：酥，为牛或羊奶所制的油。酥炙，即将酥涂于皂荚上，然后用火烘制。
10.大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。
麦门冬汤方
人参二两甘草二两粳米三合大枣十二枚麦门冬七升上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。
【系评)原文提出“大逆上气”，程林《金匮要略直解》谓：“大逆则为喘为咳，咽喉为之不利。”《证治准绳·杂病》说：“上气者，盖气上而不下，升而不降，痞满膈中，气道奔迫，喘息有音是也。”
麦门冬汤为养阴清热，降逆下气之剂，方中重用麦门冬为主药，滋养肺胃之阴，使阴复而火降；辅以人参、甘草、粳米、大枣益胃益气生津；更用少量半夏降逆下气，化痰开结。半夏与大量麦冬配伍，既可制约其温燥之性，又可使诸药滋而不腻，可谓相得益彰。
喻昌在《医门法律·肺痿肺痈门》卷六称本方证“此胃中津液干枯，虚火上炎之证，治本之良法也。”叶天士《临证指南医案》中把麦门冬汤作为清养肺胃之阴的重要方剂，大量化裁应用。在原方应用方面，叶氏认为麦门冬汤具有“甘药理胃，乃虚则补其母，仍佐宣通脘间之扦格”的功效，用此方治疗土不生金的肺痿、咳嗽、咽痛喑哑、咽喉燥痒等病。在化栽加减应用方面，肺燥咳嗽者，去半夏，加北沙参；心中烦热，汗多渴饮，嘈杂如饥，肛醒，去半夏加石斛、陈皮、佩兰叶；咳血吐血，饮食渐减，去中气坠，如欲大便者，去人参，加石斛；液涸消渴，而胃口不半夏。
11.肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。
葶苈大枣泻肺汤方
葶苈熬令黄色，捣丸如弹子大大枣十二枚上先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。
【点评】陆渊雷在《金匮要略今释》中提出本证并非肺痈，而当是肺胀。谓“本篇泻肺汤证二条，皆冠以肺痈二字，然其证无脓血腥臭，其方不用排脓，而用逐水，可知其病非肺脓肿肺坏疽，乃肺炎支气管炎之由于水毒结聚耳。是以经文不当云肺痈，当云肺胀。乃注家拘牵经文肺痈字，以未成脓说，抑思痰饮咳嗽篇以此汤治支饮，正是葶苈逐水之功，与未成脓的肺痈何与哉。胸满状，咳逆上气，喘鸣迫塞，皆肺炎支气管炎症候。身面浮肿，乃肺循环瘀滞，引起郁血性水肿也。鼻塞清涕出，不闻香臭，则是并发鼻黏膜炎也。”从临床实践来看，葶苈大枣泻肺汤的确用于喘息型支气管炎、肺源性心脏病、肺纤维化等疾病，在这种意义上说，陆氏言葶苈大枣泻肺汤治肺胀是可以的，但根据本篇篇名及其余条文中“肺痈”的含义，以及葶苈大枣泻肺汤对肺痈的治疗功用，条文冠以“肺痈”应该作“肺痈病”理解，当遵从原文。
12.咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。
桔梗汤方亦治血痹。
桔梗一两甘草二两
上二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。
【点评】此节论述肺痈脓成且溃的证治。痰热壅肺，肺气肃降不利，则咳嗽胸满。热入营血，瘀热相结，以致卫气不能发越畅行温煦肌表，则振寒脉数。热在里而蒸营阴，上潮于口，故虽咽干却不渴。热壅毒蕴，致使血肉腐败化脓，则时时浊唾腥臭，久久吐脓如米粥。“久久”二字，寓有深意，说明病至脓成渍后，正气已渐伤，正如吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书金匮要略注，肺痿肺痈嗽上气病》所注：“今已溃后，虚邪也。”值此之时，当用桔梗汤排脓解毒。方用桔梗开提肺气，以祛痰排脓；生甘草清热解毒，合而用之，具有排脓解毒消痈的作用。
桔梗汤对咽喉病的运用很广泛，后世又名甘桔汤，是治疗咽痛的基本方。
13.咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状①，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。
越婢加半夏汤方
麻黄六两石膏半斤生姜三两大枣十五枚甘草二两半夏半升
上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。
【点评】此节论述外感风热水饮内作致咳嗽上气的证治。内外合邪，壅塞胸中，肺气壅逆是本方证之病机特点，证见咳嗽上气，喘症突出，目如脱状，脉象浮大。治宜宣肺泄热，化饮降逆平喘。方用越婢汤宣肺泄热，发越水气，加半夏降逆
化痰。
14.肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。
小青龙加石膏汤方《千金》证治同，外更加胁下痛引缺盆。
芍药桂枝细辛甘草干姜各三两五味子半夏各半升石膏二两
上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。
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①目如脱状：形容眼睛胀突，犹如突出之状。
【点评】此节论述外寒里饮夹热咳嗽上气的证治。外有表寒，内有水饮，壅遏肺气，肺气上逆，则咳嗽上气，喘；外有表邪，则脉浮。《伤寒论》小青龙汤方证有：“伤寒表不解，心下有水气”(40条)；“伤寒，心下有水气，咳而微喘”(41条)。所以，“外寒而内饮”是小青龙汤证的主要病机特点。“烦躁”，是张仲景对内有郁热之病机的高度概括，由于饮邪郁久化热，则烦躁。既然是外寒里饮夹热，壅竭肺气，发为肺胀，治当散寒解表，温化水饮，兼清郁热，用小青龙加石膏汤。
附方
外台炙甘草汤治肺痿涎唾多，心中温温液液①者。方见虚劳中。
千金甘草汤
甘草上一味，以水三升，煮减半，分温三服。
千金生姜甘草汤治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥而渴。
生姜五两人参三两甘草四两大枣十五枚上四味，以水七升，煮取三升，分温三服。
千金桂枝去芍药加皂荚汤治肺瘘吐涎沫。
桂枝三两生姜三两甘草二两大枣十枚皂荚-枚，去皮子，炙焦上五味，以水七升，微微火煮取三升，分温三服。
外台桔梗白散治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。
桔梗
贝母各三分巴豆一分，去皮，熬，研如脂
上三味，为散，强人饮服半钱匕，羸者减之。病在膈上者吐脓血，膈下者泻出，若下多不止，饮冷水一杯则定。
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①心中温温液液：泛恶欲吐之意。
千金苇茎汤治咳有微热、烦满、胸中甲错，是为肺痈。
苇茎二升薏苡仁半升桃仁五十枚瓜瓣半升
上四味，以水一斗，先煮苇茎，得五升，去萍，内诸药，煮取二升，服一升，再服，当吐如脓。
15.肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。方见上，三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂乃进。小青龙方见咳嗽门中。

上一：血痹虚劳病脉证并治第六

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