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血痹虚劳病脉证并治第六

来源： 联系我们-福布斯在线客服电话19048888882 日期：2020-04-30 16:32:08 点击：4729 属于：金匮要略

血痹虚劳病脉证并治第六
1.问曰：血痹病从何得之?师曰：夫尊荣人①，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风遂得之。但以脉自微涩，在寸口，关上小紧。宜针引阳气，令脉和紧去则愈。
2.血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹②状，黄芪桂枝五物汤主之。
黄芪桂枝五物汤方
黄芪三两、芍药三两、桂枝三两、生姜六两、大枣十二枚上五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。一方有人参。
【点评】 “血痹”为病证名，是指气血不足，感受外邪，症见肢体麻木的一种病证。治疗血痹的方法，重在振奋卫气，温通阳气，和血通痹。黄芪桂枝五物汤用黄芪益气，桂枝通阳，芍药养营，生姜、大枣温通卫阳，调和营卫，共奏通阳行痹之功。清·陈念祖《金匮方歌括》称黄芪桂枝五物汤，“即桂枝汤去甘草之缓，加黄芪之强有力者，于气分中调其血，更妙倍用生姜以宣发其气，气行则血不滞而痹除。”其分析精当。
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①尊荣人：指富贵人。
②风痹：巢元方《诸病源候论·风痹》说：“痹者，风寒湿三气杂至，合而成痹，其肌肉顽厚或疼痛，由人体虚，腠理开，故受风邪也。”可知风痹是指顽麻疼痛皆有，但以疼痛为主的病证。
3.夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。
4.男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。
5.男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目膜①，兼衄，少腹满，此为劳使之然。
6.劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削²不能行。
7.男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。一作泠。
【点评】提出脉“大”与“极虚”之脉是虚劳总的脉象，同时，由于虚劳病机复杂，虚劳病的脉象必须从大、虚两脉，参看兼脉，四诊合参。
8.夫失精家③，少腹弦急，阴头寒，目眩一作目眶痛，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

桂枝加龙骨牡蛎汤方《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故日二加龙骨汤。
桂枝、芍药、生、姜各三两，甘草二两、大枣十二、枚龙骨、牡蛎各三两
上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。
天雄散方
天雄三两，炮白术八两桂枝六两龙骨三两
上四味，杵为散，酒服半钱匕，日三服，不知，稍增之。
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①目暝：暝、眩通用，目暝即目眩。
②酸削：指两腿酸痛、消瘦。
③失精家：指经常梦遗和滑精的人。
【点评】此节论述阴阳两虚失精的证治。尤怡《金匮要略心典)称“男子失精，女子梦交” 是“神精间病”，病机在于心肾不交，阴阳失和，心神失主，治当交通心肾，和调阴阳，镇惊安神，收摄阴精。方用桂枝加龙骨牡蛎汤主之。徐彬在《金匮要略论注》指出：“桂枝汤外证得之，能解肌去邪气；内证得之，能补虚调阴阳；加龙骨、牡蛎者，以失精梦交属神精间病，非此不足以收敛其浮越也。”
“神精间病”是一个重要的病机术语，“神精间病”病机学说对指导桂枝加龙骨牡蛎汤及其类方的应用起重要作用。桂枝加龙骨牡蛎汤临床应用非常广泛，归纳起来，大致有如下几个方面：一是“精”病。除了张仲景原文中提到的“男子遗精，女子梦交”证外，在男科还有阳痿、不射精、不育、遺溺、前列腺炎、性交恐惧症等。由狭义的“精”推延到津液精微，对于由阴阳失调，津液精微失于敛守的病证，如自汗、盗汗、崩漏、带下等，用桂枝加龙骨牡蛎汤加减，亦常获效。二是“神”病。龙骨、牡蛎两味具“定魄、安神”的功效。桂枝加龙骨牡蛎汤能调和阴阳，镇惊安神，故多用于心神不安，神失所主所致的病证。临床报道诸如癫狂、癔症、惊悸、神经衰弱、失眠、奔豚、更年期综合征等。
天雄散一方，缺主治病证，据《方药考》：“此为补阳摄阴之方，治男子失精，腰膝冷痛。”
9.男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。
10.人年五六十，其病脉大者，痹侠背行①，若肠鸣、马刀侠瘿者?，皆为劳得之。
11.脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。
12.脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精。
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①痹侠背行：指背后脊柱两旁有麻痹感。
②马刀侠瘿：结核生于腋下形如马刀故名马刀，马刀，长形蚌名。生于颈旁者名侠
瘿。
13.虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
小建中汤方
大枣十二枚芍药六两生姜三两胶桂枝三两，去皮甘草三两，炙饴一升上六味，以水七升，煮取三升，去，内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。
14.虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。
黄芪建中汤方
于小建中汤内，加黄芪一两半，余依上法。气短胸满者加生姜；腹满者，去枣加茯苓一两；及疗肺虚损不足；补气加半夏三两。
【点评】小建中汤是治疗虚劳病的代表方剂。“建中”之法，始于《黄帝内经》，创立于张仲景。以大、小、黄芪建中汤三方为代表，均以甘温立法，其中，小建中汤为建中之祖方，清·张璐(千金方衍义》称其为“诸建中之母”。《素问·至真要大论》说：“虚者补之，劳者温之。”《灵枢·终始》说：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药。”小建中汤就是根据以上法则而制定的。“建中”者，中为中焦脾胃，盖人以胃气为本，五脏六腑皆禀气于胃，“脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也。”(《素问·玉机真脏论》)虚劳病，其病理机制主要是五脏气血阴阳虚损。而脾胃为后天之本，是气血生化之源，如脾胃虚弱，势以，按照“治病必求于本”的原则，以建中气、补脾胃、平调阴必影响气血的生成，气血不足，是导致阴阳失调的主要因素。所阳为治疗大法，中气立，则能化生气血，调。正如尤怡在《金匮要略心典》所说：“欲求阴阳之和者，必于气血生则阴阳可以协中气，求中气之立者，必建中也。”
清代名家叶天士善变通小建中汤治疗多种虚损性疾患，对于有明显的阳明胃气虚的患者，在小建中汤中加人参，通补胃气，名人参建中汤，治疗虚劳发热，虚劳咳血吐血，劳烦咳喘，胃弱少纳或食减便溏、欲呕腹痛，食少呛逆不得枕卧眠，产后咳嗽
等。不仅胃气虚，并见表虚者，仿黄芪建中法，于小建中汤加人参、黄芪，名参芪建中汤，治疗脾胃气虚的虚劳咳嗽，咳血，表虚畏风面冷，脾胃气血亏虚致月经过期不至等。如兼血虚，或脾络损伤者，用当归建中汤，所治病证如胃脘痛，腹痛，妇人经迟腹痛，闭经，以及营卫二气受伤的外感头痛，疟疾寒热潮迟或形寒神倦，咳血吐血等。又有人参归芪建中汤，治疗小建中汤证脾胃内伤，寒热食减而气血大虚者。
15.虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。方见脚气中。
肾气丸方
干地黄八两薯蓣山茱萸各四两泽泻丹皮茯苓各三两桂枝附子炮，各一两
上八味，末之，炼蜜和丸如梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。
【点评】肾气丸是补肾之祖方，方以桂枝、附子各一两温经暖肾，总督诸阳，振奋阳气，以助膀胱气化；用干地黃八两、薯蓣四两、山茱萸四两来补肾添精，茯苓、泽泻合用淡渗利水，丹皮清热。对其配伍意义，清·吴谦《医宗金鉴·删补名医方论》卷二“八味地黄丸”条下引柯琴所言：“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名肾气。”《景岳全书》谓：“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助，则生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，则泉源不竭。”肾气丸既体现了“阴中求阴”之法。后世医家师本方本法，衍化出许多补肾良方，如六味地黄丸、右归丸、右归饮、左归丸、左归饮、济生肾气丸等。
16.虚劳诸不足，风气百疾①，薯蓣丸主之。
薯蓣丸方
薯蓣三十分当归桂枝曲干地黄豆黄卷各十分甘草二十八分人参七分芎劳芍药白术麦门冬杏仁各六分柴胡桔梗茯苓各五分阿胶七分干姜三分白蔹二分防风六分大枣百枚为膏。
上二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。
【点评】薯蓣丸证的病机特点是虚劳诸不足，兼夹风气为病。薯蓣丸为补虚祛风之代表方剂，由21味药物组成，配伍巧妙，以补为主，补中有散。
薯蓣用三十分，在方中独重。《神农本草经》言其“气味甘平无毒，主伤中，补虚，除寒热邪气，补中益气，长肌肉，强阴。“强调其补中之效，突出其强阴之功。甘草二十七分，大枣百枚为膏，也是方中用量较重者，二药具培补中土之功。三药用量之大，充分体现了仲景治虚劳重视后天以大补脾胃为主的思想。该方中有炙甘草汤中的组分，甘草、桂枝、麦门冬、人参、阿胶、大枣、地黄。即炙甘草汤去麻仁，姜易生姜，生地黄易干地黄。炙甘草汤治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸。薯蓣丸中还有
治疗虚劳病的小建中汤组分(桂枝、芍药、甘草、大枣)，肾气九组分(干地黄、薯蓣、茯苓、桂枝)，体现了仲景论治虚劳着眼于心脾肾三脏。
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①风气百疾：风为百病之长，客气邪风侵袭人体后发生多种疾患。此“风气百病”并非单指一般的外感病，而更多的是指与”风”有关的多种杂病，如风吃、中风、风辨、历节、惊悸等。
从“祛风”治法来看，防风为首选。《神农本草经》载防风“主大风头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节痛痹，烦满。”此外，从《金匮要略·中风历节病脉证并治》治风方剂的药物配伍来分析，薯蓣丸有“治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者”之侯氏黑散组分(白术、茯苓、桔梗、防风、人参、当归、干姜、川芎、桂枝)，有“治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧”的附方《古今录验》续命汤组分(桂枝、当归、人参、干姜、甘草、川芎、杏仁)。更值得注意的是，仲景治风(尤其是后世所称的“内风”)方剂中非常重
视养血行血药物的运用，薯蓣丸中当归、川芎、芍药、地黄诸药配伍，对后世“养血息风”治法的建立以及“治风先治血，血行风自灭”治则的提出深有启迪。
正基于薯蓣丸的补虚祛风功用，隋唐及后世医家将该方广泛应用于虚劳夹风疾。如《备急千金要方·风眩第四》卷十四载“薯蓣丸方”，由《金匮》薯蓣丸去阿胶加鹿角胶、黄芩而成，主治“头目眩晕，心中烦郁，惊悸，狂癫。”宋·陈师文等《太平惠民和剂局方》卷五载有“大山芋丸”，药物组成与《金匮》薯蓣丸同，主治“诸虚百损，五劳七伤，肢体沉重，骨节酸疼，心中烦悸，唇口干燥，面体少华，情思不乐，咳嗽喘乏，伤血动血，夜多异梦，盗汗失精，腰背强痛，脐腹弦急，嗜卧少气，喜惊多忘，饮食减少，肌肉瘦瘁。又治风虚头目眩晕，心神不宁，及病后气不复常，渐成劳损。久服补诸不足，愈风气百疾。”上述二方所治病症，可认为是《金匮》“虚劳诸不足，风气百疾”病候的具体描述。
17.虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。
酸枣仁汤方
酸枣仁二升甘草一两知母二两茯苓二两芎劳二两深师有生姜，二两
上五味，以水八升，煮酸枣仁，得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。
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①五劳虚极：因五劳七伤，久病导致人体虚损，发展到严重程度，故称为虚极。
【点评】此节是论述虚劳干血的证治。“缓中补虚”是作为治疗原则而提出的，是从虚劳干血形成的病机而立论的，由于五劳七伤，导致营卫气血循行瘀阻而成为瘀—“干血”，即因虚而能致瘀；瘀血一旦形成，阻塞了营卫运行，造成“虚极羸瘦，腹
满不能饮食”，使脏腑得不到荣养，而形成或加重其虚，即因瘀可以致虚。虚和瘀互为因果，虚实错杂，缠绵难解。面对这种错综复杂的态势，既不能像下瘀血汤、抵当汤那样纯以攻逐瘀血，又不能像小建中汤、黄芪建中汤、桂枝加龙骨牡蛎汤那样专于补虚，只有祛瘀与扶正兼顾，缓缓图之，才能破解这一困局。故方中既用大黄、桃仁、䗪虫等攻下瘀血，又用地黄、芍药、甘草等滋阴养血补虚。
把握“缓”字的含义，对领悟“缓中补虚”的意义至关重要。一个“缓”字体现了四个方面的意义：一是言治法，要缓而图之，缓有调和、和缓、缓慢之意。二是言组方，攻逐瘀血不可太过，除了方中用地黄、芍药、甘草、蜂蜜等补虚药外，其大黄的应用也独具特色，桃核承气汤、抵当汤及丸、下瘀血汤诸方中用大黄均为生用，而唯本方中大黄用量小且蒸而入丸，实非攻下之意，而是存大黄将军之性，推动涤荡，实现通以去闭。三是言剂型，丸者缓也，以白蜜之甘缓，丸药之缓剂，以缓和峻攻之药势。四是言服药方法，用蜜丸小豆大，服5丸，日三服。由上可知，仲景之所以对虚劳干血重证确立“缓中补虚”法，其本意为缓消干血，缓缓扶正，从组方、剂型、服法的诸多方面体现了缓与峻(攻)的完美结合，达到祛瘀生新而不克伐正气的目的。
大黄䗪虫丸是作为治疗慢性虚劳病的丸剂来使用的，“峻药缓投”“缓中补虚”是本方的制方精神。中医所说的“久病入络”“久病必瘀”在本方证里得到充分的体现。
附方
千金翼炙甘草汤一云复脉汤治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。
甘草四两，炙桂枝生姜各三两麦门冬半升麻仁半升人参阿胶各二两大枣三十枚生地黄一斤
上九味，以酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶消尽，温服一次，日三服。
肘后獭肝散治冷劳①，又主鬼疰一门相染。
獭肝一具炙干末之，水服方寸匕，日三服。
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①冷劳：指寒性虚劳证。

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