呃逆
呃逆是指以胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主要临床表现的病证。呃逆古称“哕”，又称“哕逆”。
《内经》首先提出本证病位在胃，并认识到与中上二焦及寒气有关。如《素问·宣明五气》篇说：“胃为气逆为哕……。《灵枢·口问》篇则说：“谷入于胃，胃气上注于肺，......今有故寒气与新谷气俱还入于胃，新故相混，真邪相干，气并相逆于胃，而胃腑不受，复出于胃，故呃逆也。”在治疗上，《内经》又记载了取嚏及转移病人注意力以达到止呃等简易方法，至今对呃逆之轻者，仍有其实用价值。张仲景《金匮要略·呕吐哕下利病》则将其分为三证辨治：属寒者，治用橘皮汤；属虚热者，治用橘皮竹茹汤；属实热者，如“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之愈。”这种分类和治法，为后世寒热虚实辨证施治奠定了基础。
本病证自唐末以来，有以咳逆为哕，有以干呕为哕，亦有以噫气为哕者，至张景岳才有了明确的区分。如《景岳全书·呃逆》说：“哕者呃逆也，非咳逆也，咳逆者咳嗽之甚者也，非呃逆也；干呕者无物之吐即呕也，非哕也；噫者饱食之息即嗳气也，非咳逆也。后人但以此为鉴，则异说之疑可尽释矣。”
西医学中的单纯性膈肌痉挛即属呃逆。而其他疾病如胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胃、食道手术后等引起的膈肌痉挛，均可参考本节辨证论治。
【病因病机】
(一)饮食不节
进食太饱太快，过食生冷，过服寒凉药物，寒气蕴蓄于胃，并循于太阴之脉上动于膈，膈间气机不利，气逆上冲于喉，则呃呃声短而频，不能自止。如《丹溪心法·咳逆》曰：“咳逆为病，古谓之哕，近谓之呃，乃胃寒所生，寒气自逆而呃上。”或过食辛热煎炒，醇酒厚味，或过用温补之剂，燥热内生，腑气不行，胃失和降，气逆于上，动膈而出于喉间，发生呃逆。如《景岳全书·呃逆》说：“皆其胃中有火，所以上冲为呃。”
(二)情志不遂
恼怒伤肝，气机不利，横逆犯胃，胃失和降，逆气动膈；或肝郁克脾，或忧思伤脾，运化失职，滋生痰浊，或素有痰饮内停，复因恼怒气逆，逆气夹痰浊上逆动膈，出于喉间，发生呃逆。《古今医统大全·咳逆门》说：“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证。”《证治准绳·呃逆》亦有因“暴怒气逆痰厥”而发生呃逆的记载，均指出与情志有关。
(三)正气亏虚
素体不足，或年高体弱，或大病久病，正气未复，或吐下太过，虚损误攻等均可损伤中气，使胃失和降，或胃阴不足，不得润降，上逆动膈，发生呃逆。甚则病深及肾，肾气失于摄纳，冲气上乘，夹胃气上逆动膈，均可发生呃逆。如《证治汇补·呃逆》说：“伤寒及滞下后，老人、虚人、妇人产后，多有呃症者，皆病深之候也。若额上出汗，连声不绝者危。”
综上所述，呃逆总由胃气上逆动膈而成，而引起胃失和降的病理因素，则有寒气蕴蓄、燥热内盛、气郁痰阻及气血亏虚等方面。本病证病位在膈，病变的关键脏腑在胃。胃居膈下，其气以降为顺，胃与膈有经脉相连属，胃失和降，逆气动膈，上冲喉间，发生呃逆。肺处膈上，其气肃降，手太阴肺之经脉，还循胃口，上膈，属肺；肺气与胃气同主于降，此一脏一腑在生理上相互联系，病理上相互影响；膈居肺胃之间，若肺胃之气失于和降，使膈间气机不畅，逆气上出于喉间，则呃逆不止。故《内经》有取嚏使肺及膈间之气疏通，以助胃气复降的治法。此外，肺胃之气的和降，尚有赖于肾气的摄纳，若久病及肾，肾失摄纳，则肺胃之气不降，气逆动膈而成呃。而且胃之和降，还赖于肝之条达，若肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降，气逆动膈，亦成呃逆。可见呃逆之病位虽在膈，但病机关键在于胃失和降，胃气上逆动膈，且与肺之肃降、肾之摄纳、肝之条达有关。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断要点
1.明确主症 呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症。其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。
2.辨清生理现象与病理反应 先要详细询问病史，了解以往的发作情况，查找病因。若一时性气逆而作，无反复发作史，且无明显兼证者，属暂时的生理现象，无需治疗。若呃逆反复发作，兼证明显，或出现在其他急慢性病证过程中，因饮食、外感、情志、脏腑功能失调等原因而发，可视为呃逆病证。
3.分清虚实寒热 呃逆初起，呃声响亮，气冲有力，连续发作，脉弦滑者，多属实证。呃声时断时续，呃声低长，气出无力，脉虚弱者，多为虚证。呃声沉缓有力，胃脘不舒，得热则减，遇寒则甚，面青肢冷，舌苔白滑，多为寒证。呃声响亮，声高短促，胃脘灼热，口臭烦渴，面色红赤，便秘溲赤，舌苔黄厚，多为热证。
(二)鉴别诊断
呃逆、干呃、嗳气三者同属胃气上逆的病证，但特征各异，应予鉴别。
1.干呕 干呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声。呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自止。
2.嗳气 嗳气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，多伴酸腐气味，食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”。与喉间气逆而发出的呃呃之声不难区分。干呕与嗳气只是胃肠疾病的症状，多不需单独论治，与疾病预后无明显关系，而呃逆若出现在危重病人，往往为临终先兆，应予注意。
【辨证论治】
呃逆一证，在辨证上首先必须掌握虚实，分辨寒热。在治疗方面，则以理气和胃、降逆平呃为基本治疗法则。实证中，属胃家寒冷者，治宜温中祛寒；属胃火上逆者，治宜清降泄热。虚证中，属于脾胃阳虚者，治宜补中益气，降逆和胃；属于胃阴不足者，治以养阴和胃。在此基础上，辅以降逆平呃之剂，以利膈间之气。对于年老正虚，重证后期，急危患者，症见呃逆断续不继，呃声低微，气不得续，饮食难进，脉细沉伏，是元气衰败、胃气将绝之危候，急当救护胃气。如《景岳全书·呃逆》说：“凡杂证之呃，虽由气逆，然有兼寒者，有兼热者，有因食滞而逆者，有因气滞而逆者，有因中气虚而逆者，有因阴气竭而逆者，但察其因而治其气，自无不愈。若轻易之呃，或偶然之呃，气顺则已，本不必治。惟屡呃为患及呃之甚者，必其气有大逆，或脾肾元气大有亏竭而然。然实呃不难治，而惟元气败竭者，乃最危之候也。”
(一)实证
1.胃中寒冷
[证候]呃声沉缓有力，膈间及胃脘不舒，得热则减，得寒更甚，进食减少，恶食冷凉，喜饮热汤，口淡不渴，舌苔白，脉迟缓。
[分析]多由过食生冷，或胃本积寒，以致寒邪阻遏，肺胃之气失于和降，故呃声沉缓有力。因胃气不和，食不运化，故膈间及胃脘不舒。寒气遇热则易于流通，遇寒则益增邪势，所以得热则减，遇寒更甚。进食减少，恶食冷凉，喜饮热汤，口淡不渴，舌苔白，脉迟缓均属胃中有寒之象。
[治法]温中祛寒，降逆止呃。
[方药]丁香散：丁香 柿蒂 良姜 炙甘草
若寒气较重，脘腹胀痛者，加吴茱萸、肉桂、乌药散寒降逆；若寒凝食滞，脘闷嗳腐者，加莱菔子、槟榔、半夏行气导滞；若寒凝气滞，脘腹痞满者，加枳壳、厚朴、陈皮；若气逆较甚，呃逆频作者，加刀豆子、旋覆花、代赭石以理气降逆。
2.胃火上逆
[证候]呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。
[分析]多因嗜食辛辣炙煿及醇酒，或过用温补之剂，胃肠蕴积实热。胃火上冲，故呃声洪亮。胃热伤津，肠间燥结，则口臭烦渴而喜冷饮，便结尿赤。舌苔黄燥，脉象滑数皆为胃热内盛之征。
[治法]清热和胃，降逆止呃。
[方药]竹叶石膏汤：竹叶 石膏 人参 半夏 粳米 炙甘草
可加竹茹、柿蒂助降逆止呃之力。若腑气不通，大便秘结，脘腹痞满者，可用小承气汤通腑泄热，亦可加丁香、柿蒂，使腑气通，胃气降，呃自止；若胸膈烦热，大便秘结，可用凉膈散。
3.气机郁滞
[证侯]呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气，苔薄白、脉弦。
[分析]情志抑郁、肝气上乘肺胃，胃气上冲，故呃逆连声。病由情志而起，故常因情志不畅面诱发或加重。脘乃胃之所属，胁乃肝之分野，肝胃不和，则胸胁满闷，脘腹胀满。木郁克土，脾运失司，故纳减。气多流窄，下趋肠道，故肠鸣矢气。舌苔薄白，脉象弦均为气滞之征。
[治法]顺气解郁，降逆止呃。
[方药]五磨饮子：乌药 沉香 槟榔 枳实 木香
若气郁化火，心烦、便结、口苦，舌质红，脉弦数者，可加山栀、黄连泄肝和胃；若气逆痰阻，昏眩恶心者，可用旋覆代赭汤、二陈汤化裁以降逆化痰；若痰涎壅盛，胸胁满闷者，可用参芦浓煎探吐；若瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止者，可用血府逐瘀汤加减。
(二)虚证
1.脾胃阳虚
[证候]呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色苍白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
[分析]脾胃职司受纳运化，能升清降浊。如脾胃虚弱，虚气上逆，则呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，食少便溏。甚者生化之源不足，可面色苍白无华。脾主四肢，阳气不布，故手足不温。若导致肾阳亦虚，则腰膝无力，终致肾气不能摄纳，呃声断续而病转严重。舌淡苔白，脉细弱为阳虚之象。
[治法]温补脾胃，和中降逆。
[方药]理中丸：人参 白术 干姜 炙甘草
可加吴茱萸、丁香、刀豆子温中止呃。若嗳腐吞酸，夹有食滞者，可加神曲、麦芽；若脘腹胀满，脾虚气滞者，可加香附、木香；若呃声难续，气短乏力、中气大亏者，可用补中益气汤；若病久及肾，肾失摄纳，腰膝酸软，呃声难续者，可用肾气丸或七味都气丸。
2.胃阴不足
[证候]呃声短促而不连续，口干舌燥，烦躁不安，舌质红面干或有裂纹，脉细数。
[分析]由于热病耗伤胃阴，或肝郁化火，或胃热不清，或过用辛温燥热药物耗劫津液，使胃中津液不足，气机不得顺降，故呃声短促而不连续。口干舌燥，烦躁不安为津伤及虚热内扰所致。舌质红干或有裂纹，脉细数，亦为津液亏耗之征。
[治法]益气养阴，和胃止呃。
[方药]益胃汤：沙参 麦冬 生地黄 玉竹 冰糖
可加枇杷叶、柿蒂、刀豆子以助降逆止呃之功。若神疲乏力，气阴两虚者，可加人参、白术、山药；若咽喉不利，胃火上炎者，可用麦门冬汤；若日久及肾，腰膝酸软，五心烦热，肝肾阴虚，相火夹冲气上逆者，可用大补阴丸加减。
【预防与调护】
(一)预防要点
1.注意避免风、寒、暑、湿之邪的侵袭。
2.注意饮食卫生，不过食生冷及辛辣煎炸之物。
3.注意避免精神刺激，保持心情舒畅。
4.若呃逆是并发于急慢性疾病过程中，则应积极治疗原发病证。
(二)调护要点
1.注意患者寒温适宜，保持心情愉快。
2.注意饮食宜忌。呃逆频频发作的患者，宜给清淡、营养丰富而易消化饮食，忌生冷、炙博、辛辣、烟酒等。
