呕吐
呕吐是指胃失和降，气逆于上，胃中之物从口吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。呕与吐常同时发生，很难截然分开，故并称为呕吐。干呕与两者虽有区别，但在辨证论治上大致相同，所以合并在一起进行讨论。
《内经》对呕吐的病因论述颇丰，认识到寒气、火热、湿浊、饮食以及胆气犯胃等均可引起呕吐。如《索问·举痛论》篇谓：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·脉解》篇说：“所谓食则呕者，物盛满而上逆，故呕也。”仲景对呕吐的脉因证治阐发甚详，创立了许多至今仍行之有效的方剂，如少阳病心烦喜呕之小柴胡汤，厥阴病吐蛔之乌梅丸，以及温中止呕之半夏干姜散，温胃降逆之吴茱萸汤，泻火降逆之大黄甘草汤，辛开苦降、调中和胃之半夏泻心汤，降逆安胃之小半夏汤等。同时，仲景指出呕吐有时是机体排除胃中有害物质的反应。如《金匮要略·呕吐哕下利病》说：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”《金匮要略·黄疽病》谓：“酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。”这类呕吐不可止呕，邪去呕吐自止。《仁斋直指方·呕吐》则提出呕吐的证型有胃寒、胃热、痰水、宿食、脓血、气攻，又有所谓风邪人胃的不同。而明代张景岳在《景岳全书·呕吐》篇中，
将呕吐分为虚实两大类，这一分类方法，提纲挈领，对后世影响颇大。
本病虽以呕吐为主要临床见症，但往往兼有胃痛、痞满、腹痛等胃肠症状，反之呕吐之症亦常出现在其他脾胃肠病证之中，辨证时应分清主次。
呕吐是临床上的常见症状，可以出现于西医学的多种疾病之中，如急性胃炎、心因性呕吐、胃粘膜脱垂症、贲门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十二指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病等，当以呕吐为主要表现时，可参考本节辨证论治。
【病因病机】
胃居中焦，主受纳腐熟水谷，其气以降为顺。外邪侵袭、饮食不节、情志失调、脾胃虚弱均可致胃失和降而发为呕吐。
(一)外邪犯胃
感受风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，或秽浊之气，邪犯胃腑，以致胃失和降，水谷随气上逆，发生呕吐。正如《古今医统大全·呕吐哕》所言：“无病之人卒然而呕吐，定是邪客胃府，在长夏暑邪所干，在秋冬风寒所犯。”但由于感邪之不同，正气之盛衰，体质之差异，胃气之强弱，外邪所致的呕吐，常因性质不同而表现各异，但以寒邪致病居多。
(二)饮食不节
暴饮暴食，温凉失宜，过食肥甘、醇酒辛辣，误食不洁之物，皆可伤胃滞脾，食滞内停，胃失和降，胃气上逆，发生呕吐。另外，饮食所伤，脾胃运化失常，水谷不化生精微，反成痰饮，停积胃中，当饮邪上逆之时，常发生呕吐。
(三)情志失调
郁怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，胃失和降。《景岳全书·呕吐》谓：“气逆作呕者，多因郁怒致动肝气，胃受肝邪，所以作呕。”或忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，亦可致呕。另外，脾胃素弱，水谷易于停留，偶因恼怒，食随气逆，而致呕吐。
(四)脾胃虚弱
脾胃素虚，病后体虚，劳倦过度，耗伤中气，胃虚不能盛受水谷，脾虚不能化生精微，停积胃中，上逆成呕。《古今医统大全·呕吐哕》云：“久病吐者，胃气虚不纳谷也。”若脾阳不振，不能腐熟水谷，以致寒浊内生，气逆而呕；或热病伤阴，胃阴不足，胃失濡养，不得润降，而成呕吐。正如《证治汇补·呕吐》所云：“阴虚成呕，不独胃家为病，所谓无阴则呕也。”
总之，呕吐的病因是多方面的，外感六淫，内伤饮食，情志不调，脏腑虚弱均可致呕。而且常常相互影响，兼杂致病，如外邪可以伤脾，气滞可以食停，脾虚可以成饮，故临证当辨证求因。
呕吐的病位在胃，病变脏腑除胃以外，尚与肝、脾相关。胃气之和降，有赖于脾气的升清运化以及肝气的疏泄条达。若脾失健运，则胃气失和，升降失职；肝失疏泄，则气机逆乱，胃失和降，均可致呕。
呕吐的病机无外乎虚实两类。实者由外邪、饮食、痰饮、郁气等邪气犯胃，致胃失和降，气逆而发；虚者由气虚、阳虚、阴虚等正气不足，使胃失温养、濡润，胃虚不降所致。《景岳全书-呕吐》曰：“呕吐一证，最当详辨虚实，实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也。”一般来说，初病多实，呕吐日久，损伤脾胃，中气不足，由实转虚；或脾胃素虚，复为饮食所伤，或成痰成饮，因虚致实，出现虚实夹杂的复杂病机。但无论邪气犯胃，或脾胃虚弱，发生呕吐的基本病机在于胃失和降，胃气上逆。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断要点
1.明确主症 呕吐以呕吐食物、痰涎、水液诸物，或干呕无物为主症。
2.分清虚证与实证 实证呕吐，多因外邪、饮食、七情因素，病邪犯胃所致，发病急骤，病程较短，呕吐量多，呕吐物多酸腐臭秽，或伴有表证，脉实有力。虚证呕吐，常为脾胃虚寒、胃阴不足而成，起病缓慢，病程较长，呕而无力，时作时止，吐物不多，酸臭不甚，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力。
3.辨呕吐物的性质 呕吐物的性质常反映病变的寒热虚实、病变脏腑等，故临证时应仔细询问，甚至亲自观察呕吐物。如酸腐难闻，多为食积肉腐；黄水味苦，多为胆热犯胃；酸水绿水，多为肝气犯胃；痰浊涎沫，多为痰饮中阻；泛吐清水，多属胃中虚寒，或有虫积；粘沫量少，多属胃阴不足。
(二)鉴别诊断
一般呕吐应与反胃、噎膈、霍乱等引起的呕吐相鉴别。
1.反胃 反胃又称胃反。呕吐与反胃同属胃部病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，且都有呕吐之临床表现。但反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难于腐熟水谷，临床以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐而出，始感舒畅为特征。呕吐之胃气上逆则有邪气犯胃和胃虚失和的不同，临床以有声有物为特征。
2.噎膈 噎膈虽有呕吐症状，但以进食梗阻不畅，或食不得人，或食入即吐为主要表现。所云食人即吐是指咽食不能入胃，随即吐出。呕吐之吐，进食顺畅，吐无定时。呕吐病在胃，噎膈病在食道。呕吐病程较短，病情较轻，多能治愈，预后良好。噎膈伴有食入即吐，则病情较重，病程较长，治疗困难，预后不良。
3.霍乱 霍乱的临床特征为起病急骤，来势凶险，上吐下泻，腹痛，吐泻物为米泔水样，病人可迅即出现一系列津伤液耗的严重证候。而呕吐一证，多不伴有腹泻，亦少有危在顷刻之变，除非是剧烈呕吐不止，在短时间内造成阴津枯竭、阳气欲绝的危候，这些均可资鉴别。
【辨证论治】
呕吐一证，首当辨别虚实。实者多因外邪、饮食、七情犯胃所致；虚者常为脾胃虚寒，或胃阴不足，失其和降而成。但其病机总由胃失和降，胃气上逆所致，其治疗大法当以和胃降逆为本。但具体应结合虚实不同而辨证施治，实者重在祛邪，分别施以解表、消食、化痰、理气之法，辅以和胃降逆之品，以求邪去胃安呕止之效。虚者重在扶正，分别施以益气、温阳、养阴之法，辅以降逆止呕之药，以求正复胃和呕止之功。即在审因论治的基础之上，辅以和胃降逆之品，则胃气自和，呕吐即止。
呕吐既是一种病理表现，也是机体排除胃内有害物质的一种保护性生理反应。若胃中宿食停滞，痰饮停积，或误食毒物而发生呕吐时，则不应见呕止呕，而应因势利导，驱邪外出。
(一)实证
1.外邪犯胃
[证候]突然呕吐，起病较急，常伴有发热恶寒，头身疼痛，胸脘满闷，不思饮食，苔白腻，脉濡缓。
[分析]外受风寒之邪，或夏令暑湿秽浊之气，内扰胃府，浊气上逆，故突然呕吐。邪束肌表，营卫失和，故发热恶寒，头身疼痛。湿浊中阻，气机不利，故胸脘满闷，不思饮食。苔白腻，脉濡缓，为湿浊蕴阻之征。
[治法]解表疏邪，和胃降逆。
[方药]藿香正气散：藿香 紫苏 厚朴 半夏 陈皮 茯苓 大腹皮 白术 白芷 桔梗 甘草 大枣 生姜
若风寒偏重，寒热无汗，可加荆芥、防风以疏风散寒；若兼食滞，脘闷腹胀，嗳腐吞酸，可去白术、甘草，加鸡内金、神曲、莱菔子以消积导滞；若暑湿犯胃，身热汗出，可用新加香薷饮解暑化湿；如秽浊犯胃，呕吐甚剧，可吞服玉枢丹避秽止呕；若风热犯胃，头痛身热，可用银翘散去桔梗之升提，加陈皮、竹茹清热和胃；若暑热犯胃，壮热口渴，可用黄连解毒汤。
2.饮食停滞
[证候]呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，得食愈甚，吐后反快，大便或溏或结，气味臭秽，苔厚腻，脉滑实。
[分析]食滞内阻，浊气上逆，故呕吐酸腐。升降失常，传导失司，则大便或溏或结。食滞中焦，气机不利，故脘腹胀满，嗳气厌食。苔厚腻，脉滑实，为食滞内停之征。
[治法]消食化滞，和胃降逆。
[方药]保和丸：神曲 山楂 莱菔子 茯苓 陈皮 半夏 连翘
若腹满便秘者，加大黄、枳实以导滞通腑；如因酒食而吐者，加蔻仁、葛花；因鱼、蟹而吐者，加苏叶、生姜；因豆制品而吐者，加用生萝卜汁。如属饮食不洁之物或饮食过量，症见脘腹疼痛，欲吐不得吐者，可先用温开水加少量食盐内服，随之用棉签探喉取吐，因势利导，使其邪去病除。
3.痰饮内阻
[证候]呕吐多为清水痰涎，胸脘痞闷，不思饮食，头眩心悸，或呕而肠鸣有声，苔白腻，脉滑。
[分析]脾不运化，痰饮内停，胃气不降，则脘闷食不得下，反上逆而呕吐清水痰涎。水饮上犯，清阳之气不展，故头眩。水气凌心则心悸。苔白腻，脉滑，为痰饮内停之征。
[治法]温化痰饮，和胃降逆。
[方药]小半夏汤合苓桂术甘汤：半夏 生姜 茯苓 桂枝 白术 甘草
若气滞腹痛者，可加厚朴、枳壳行气除满；若脾气受困，脘闷不食，可加砂仁、白豆蔻、苍术开胃醌脾；若痰浊蒙蔽清阳，症见眩晕较甚，呕吐频作，苔白腻，脉濡滑者，则可用半夏白术天麻汤以祛痰降浊，和胃止呕：若饮郁化热，阻遏中焦，胃失和降而出现口苦胸闷、恶心呕吐，舌红、苔黄腻，脉滑数者，可用黄连温胆汤以清热和胃，祛痰止呕。
4.肝气犯胃
[证候]呕吐吞酸，噯气频作，胸胁满痛，烦闷不舒，每遇情志刺激则呕吐吞酸更甚，舌边红，苔薄腻，脉弦。
[分析]肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降，则呕吐吞酸，嗳气频作，胸胁满痛。由于气郁化热，热聚胸膈，故烦闷不舒。舌边红，苔薄腻，脉弦，是肝气郁滞之征。
[治法]疏肝理气，和胃止呕。
[方药]四逆散合半夏厚朴汤：柴胡 枳壳 白芍 甘草 半夏 厚朴 紫苏 茯苓 生姜
若气郁化火，心烦口苦咽干，可合左金丸清热止呕；若兼腑气不通，大便秘结，可用大柴胡汤清热通腑；若气滞血瘀，胁肋刺痛，可用膈下逐瘀汤活血化瘀；若火郁伤阴，时作干呕，口燥咽干，胃中灼热，舌红少苔者，可用沙参麦冬汤以益胃养阴。还可辨证选用越鞠丸、柴胡疏肝散等。
(二)虚证
1.脾胃虚寒
[证候]饮食稍有不慎，即易呕吐，时作时止，面色㿠白，倦怠乏力，口干而不欲饮，四肢不温，大便溏薄，舌质淡，苔白润，脉细弱。
[分析]脾胃虚弱，中阳不振，水谷腐熟运化不及，故饮食稍有不慎即吐，时作时止。阳虚不能温布，则面色㿠白，四肢不温，倦怠乏力。中焦虚寒，气不化津，故口干而不欲饮。脾虚则运化失常，故大便溏薄。舌质淡，苔白润，脉细弱，乃脾阳不足之象。
[治法]温中健脾，和胃降逆。
[方药]理中汤合六君子汤：人参 白术 干姜 甘草 茯苓 陈皮 半夏
若呕吐、纳差者加砂仁；呕吐清水不止者，加吴茱萸；若呕吐，完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌淡胖，脉沉细者，为脾病及肾，肾阳亦虚，可加附子、肉桂、吴茱萸，以温补脾肾；若胃虚气逆，心下痞硬，干噫食臭，可用旋覆代赭汤降逆止呕。还可辨证选用参苓白术散、七味白术散等。
2.胃阴不足
[证候]呕吐反复发作，时作干呕，口燥咽干，似饥而不欲食，舌红少津，脉细数。
[分析]胃热不清，或肝郁化火，或反复呕吐，均能耗伤胃阴，以致胃失濡养，气失和降，所以呕吐反复发作，时作干呕，似饥而不欲食。津液不能上承，故而口燥咽干。舌红少津，脉细数，为津液耗伤，虚中有热之象。
[治法]滋养胃阴，降逆止呕。
[方药]麦门冬汤：麦冬 人参 半夏 甘草 粳米 大枣
若阴虚甚，五心烦热者，可加石斛、花粉、知母养阴清热；若呕吐较甚，可加橘皮、竹茹、枇杷叶；若阴虚便秘，可加火麻仁、瓜蒌仁、白蜜润肠通便。
【预防与调护】
(一)预防要点
1.注意避免风、寒、暑、湿之邪的侵袭。
2.注意饮食卫生，不食生冷不洁食物，不过食肥甘厚味之品，不饥饱无度。
3.注意避免精神刺激，保持心情舒畅。
4.锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。
(二)调护要点
1.病室保持空气流通，避免异味刺激，注意病者寒温适宜。
2.注意适当休息。发生剧烈呕吐者，应卧床休息。
3.观察呕吐物的颜色、性状、量、气味及呕叶发生的频率、程度等，同时观察伴随症状并作记录。
4.注意饮食宜忌。宜给清淡易消化饮食，少量多餐，忌生冷油腻、炙博、辛辣、海羶，戒烟酒等。
5.服食止呕中药，宜少量渐进，避免过多过快服药而导致将所服药液吐出。
6.准确记录液体出入量。
