胃胺痛
胃脘痛又称胃痛，凡是以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主症的病证，称为胃脘痛。胃脘痛在中医古籍中有不少别名。《灵枢·厥病》称为胃心痛，《景岳全书》称之为心腹痛，《寿世保元》称为心胃痛，俗称为心口痛。
胃脘痛始见于《内经》。如《素问·六元正纪大论》说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下。”结合其他篇章的有关论述，《内经》已明确指出了肝郁犯胃、寒凝气滞、饮食自倍是胃脘痛发生的主要原因，这为后世医家研究和治疗胃脘痛奠定了基础。汉·张仲景虽对胃脘痛没有专篇论述，但他创制的许多处方，如大建中汤、附子梗米汤、芍药甘草汤、吴茱萸汤、小建中汤、黄芪建中汤等，都是后世医家用以治疗胃脘痛的常用有效方剂。唐·孙思邈《千金要方·卷十三·心腹痛》有九种心痛之说。九种心痛是虫痛、注心痛、风心痛_悸心痛、食心痛、饮心痛、冷心痛、热心痛、去来心痛。
这里所说的心痛，实际上是指的胃脘痛。之所以提出九痛之说，是孙思邈对胃脘痛按照病因和临床表现作出的分类。宋·严用和《济生方》进一步指出：胃脘痛在于外感六淫、七情内伤、饮食失节三个方面。元·朱丹溪则明确指出胃脘痛的病位是在中焦脾胃。
胃脘痛是临床上常见的一种病证，西医的急、慢性胃炎，胃、土二指肠溃疡病，胃癌，胃神经官能症等病以上腹部疼痛为主症者、均可参考本篇进行辨证论治。
【病因病机】
胃脘痛的病位虽在胃，但与脾、肝的关系极为密切。脾胃同为后天之本，仓禀之官，在生理上相互配合，在病理上相互影响，如劳倦内伤，饥饱无常，每多脾胃同病。肝属木，主疏泄，肝气横逆，木旺乘土；或中土壅滞，木郁不达；或肝火亢炽，迫灼胃阴，或肝血瘀阻，胃失滋荣，故胃病亦多关乎肝。因此，胃脘痛的病因病机主要在外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅、体虚久病四个方面。
(一)寒邪犯胃
外寒径袭胃腑，寒性凝泣，气机郁滞，胃失通降，故疼痛暴作。或寒邪稽留不散，郁而化热，亦可致胃热而痛。如《丹溪心法·心脾痛》说：“若明知身受寒气，口吃寒物而得病者。于初得之时，当与温散或温利之药。若病得之稍久则成郁，久郁则蒸热，热久必生火。”
(二)饮食伤胃
1.饮食过量，胃纳过盛，脾运不及，日久则宿食停滞，胃失和降， 气机郁阻，故发为胃脘痛。
2.过食生冷，或食后受凉，寒积胃脘，则成胃寒而痛。
3.过食肥甘厚味，或辛辣，或饮烈酒，以致湿热中阻，或宿食不化，郁而化热，使胃失和降，气机阻滞，故可见胃热而痛。
4.饥饱失常，进食无规律，饥饱不匀，以致胃失和降，脾失健运，日久损及脾胃，脾胃气机不和，遂成胃脘痛。
(三)情志不畅
1.恼怒伤肝，肝失疏泄，气失条达；肝气郁结，横逆犯胃，气机阻滞，故致胃脘痛。肝郁日久化火，郁火乘胃，肝胃郁热，可致胃脘灼热而痛。气滞日久，血行不畅，血脉凝涩，瘀血内结，遂成胃刺痛，其病势缠绵难愈。
2.忧思伤脾，脾弱肝旺，木贼土虚，胃腑受克，故脘痛而胀。此外，思则气结，胃气不得宜通，故郁而作痛。
(四)体虚久病
1.素体脾胃虚弱，或久病脾胃受损，或劳倦过度，均可致中焦虚寒，寒从内生，脉络失于温养，故胃脘隐隐作痛。若脾胃虚寒，复因感受外寒，内外合邪，则成寒积胃痛。
2.热病伤阴，或胃热郁火日久耗伤胃阴，胃阴不足，脉络失其濡养，亦可致胃痛。
胃脘痛的病因虽有上述四个方面，但其发病原理确有共同之处，即所谓“不通则痛”。病邪阻滞，肝气郁滞，均可使气机不利，气滞而作痛；脾胃阳虚，胃络失于温煦，或胃阴不足，胃络失于濡养，致脉络拘急而作痛；胃气郁结，郁而化火，火邪犯胃，可致胃痛。气滞日久又可导致血瘀，瘀血内结，则疼痛固定不移，且缠绵不愈。
胃脘痛虽有寒热虚实及在气、在血之分，但六者皆可从虚实两个方面进行概括。其中寒积胃脘、肝郁气滞、饮食停积、肝胃郁热、瘀血内阻等属实证范畴；中焦虚寒、胃阴不足属虚证胃脘痛。
胃痛初起多属实证，若久痛不愈，或反复发作，脾胃受损，可由实转虚；若因寒而痛者，寒邪伤阳，脾阳不足，可成脾胃虚寒证；如因热而痛，热邪伤阴，胃阴不足，则致阴虚胃痛。虚证胃脘痛，又易受邪，如脾胃虚寒者，易受寒邪，或健运无权，又可饮食停滞，故临床表现为虚实兼夹之证。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断要点
1.明确主症 以胃脘部疼痛为主症。
2.分辨虚实 胃痛而胀，闭结不通者多实，痛而不胀无闭结者多虚。痛而拒按者多实，喜按者多虚。食后痛甚多实，空腹疼痛多虚。痛剧而坚，固定不移者多实，痛徐而缓，痛处不定者多虚。新病体壮者多实，久病体弱者多虚。脉盛气盛者多实，久病体弱者多虚。
3.分辨寒热 胃痛暴作，遇寒凉过度则甚，得温则痛减为寒证。胃脘灼痛，痛势急迫，舌红苔黄脉数为热证。
4.分辨气滞与血瘀 以胀痛为主，伴见嗳气者，多属气滞。痛如针刺或如刀割者，多为血瘀。痛处攻窜不定者为气滞，痛处固定不移者属血瘀。
(二)鉴别诊断
胃脘痛主要应与心痛和腹痛相鉴别。
1.心痛 在古代文献中，常把胃脘痛与心痛混称，其实二者既有部位之别，疼痛的性质、程度与疾病的预后也大不相同。
胃脘痛以钝痛、隐痛为常见，亦有疼痛剧烈如针刺者，但一般不如心痛之剧烈。心痛的疼痛表现为绞急如割，痛彻胸背，发时心悸、憋闷，病人常有濒死的感觉。
2.腹痛 二者疼痛部位不同。贲门部为上脘，幽门部为下脘，上脘下脘之间为中脘，三部统称胃脘。胃脘痛即脘腹部的疼痛。腹痛则包括胁腹、大腹、少腹等部位的疼痛。
【辨证论治】
1.寒凝气滞
[证候]胃痛暴作，疼痛剧烈，畏寒喜暖，得热痛减，口不渴，喜热饮，舌苔白，脉弦紧或弦迟。
[分析]由于腹部受寒，或过食生冷，而致寒积于中。寒为阴邪，其性凝滞，阳气被寒邪所遏、胃失通降，故发胃脘痛；喜温熨，思热饮，舌苔白，均属寒象；弦脉主痛，紧脉及迟脉均主寒，寒凝胃脘痛，故见弦紧或弦迟脉。
[治法]温胃散寒，行气止痛。
[方药]良附丸：良姜 香附
寒重者加干姜、吴萸；气滞较甚者加陈皮、木香；如恶寒发热身痛，有表证者，可加苏叶、生姜；如寒邪郁久化热，寒热夹杂，症见胸痞脘胀，不思食，恶心呕吐，胃脘疼痛，有灼热感，口苦口干，舌红苔黄腻，脉濡数者，用半夏生姜泻心汤辛开苦降，寒温并用。
2.饮食积滞
[证候]胃脘胀满疼痛拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，吐后较舒，不思食，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑。
[分析]食滞中焦，脾胃纳化失常，胃失和降，故胃脘胀痛拒按，呕恶不思食；食积胃脘，浊气上逆，故噯腐吞酸，呕吐不消化食物，腑行不畅大便难。苔厚腻，脉滑，均为食积内阻之象。
[治法]消导行滞，和胃止痛。
[方药]保和丸：神曲 山楂 茯苓 半夏 陈皮 连翘 萝卜子
若胃脘胀痛不减，可加香附、枳壳；如食积化热，苔黄，便秘者，可加芒硝、大黄，以荡涤通腑。
3.肝郁气泽
[证候]胃脘胀满，攻撑作痛，痛连两胁，胸闷嗳气，善太息，每因烦恼郁怒而痛作。苔薄白，脉弦。甚则痛势急迫，心烦易怒，嘈杂泛酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数。
[分析]恼怒忧思，肝郁气滞，不得疏泄，则横逆犯胃乘脾；肝胃不和故胃脘胀满而攻痛；气病多走窜，胁为肝之分野，故痛连胁肋；气郁不舒，胃失和降，则胸闷嗳气，善太息；苔薄白，脉弦，均是肝胃气痛的表现。若气郁日久化火，火性急暴，则痛势急迫，兼见烦躁易怒，嘈杂泛酸。火热上熏，迫灼津液，则口干口苦。舌红，苔黄，脉数，均为肝胃火炽之象。
[治法]疏肝理气，和胃止痛。
[方药]柴胡疏肝饮：柴胡 枳壳 芍药 甘草 川芎 香附
痛甚者加延胡索、川楝子、佛手以增强理气解郁止痛之功；嗳气加白蔻、沉香、旋覆花以顺气降逆；若肝气郁结，日久化火，肝胃郁热，胃脘灼痛，嘈杂泛酸者，应以疏肝泄热为治，慎用香燥之品，以免助火伤阴。常用逍遥散去白术、生姜，加丹皮、栀子合左金丸。若肝火伤阴，加生地、丹皮，或用一贯煎。
4.瘀血阻络
[证候]胃脘痛如针刺或刀割，痛处固定，拒按，或见吐血、便血。舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。
[分析]胃痛反复发作，气滞血瘀，瘀血阻络，故胃痛如针刺或刀割，痛有定处而拒按；疼痛日久，损伤脉络，血不循经，上溢则吐血，下溢则便血。舌质紫暗，脉涩，均为血瘀之象。
[治法]活血化瘀，理气止痛。
[方药]失笑散：蒲黄 五灵脂
痛甚者加丹参、延胡索以通络止痛。由于气为血帅，气行则血行，故在用活血化瘀药的同时，可酌加枳壳、青皮、砂仁、檀香以行气。气虚者加党参、白术、黄芪、黄精以益气。党参与五灵脂古有相畏之说，其实不必顾忌，二药相伍，益气活血，相得益彰。血瘀气滞，疼痛较剧者，可用血府逐瘀汤或膈下逐瘀汤，理气活血，化瘀止痛。
5.脾胃虚寒
[证候]胃脘隐隐作痛，绵绵不断，喜暖喜按，得食则减，时吐清水，纳少，神疲乏力，手足欠温，大便溏薄。舌质淡，脉细弱。
[分析]胃痛日久不愈，脾胃阳虚，纳运不健，胃失温煦，中寒内生，故胃脘隐痛，喜暖喜按；时乏清水，食少乏力，亦为脾胃虚寒之象；脾主四肢，阳气虚衰，不能达于四肢，则手足欠温；脾失健运，则便溏。舌淡，脉弱，均为中焦虚寒、阳气不足的表现。
[治法]温中健脾，缓急止痛。
[方药]黄芪建中汤：黄芪 桂枝 芍药 炙甘草 饴糖 大枣 生姜
如泛吐清水较多者，加陈皮、半夏、茯苓以和胃降逆。若吐酸水者，可去饴糖加左金丸。着胃寒痛甚者，加良附丸以增强温中散寒、行气止痛之效。便黑者加干姜炭、伏龙肝、白及、地榆炭。痛止后，可服用一段时间六君子丸或香砂六君子丸，或黄精丹以温养脾胃，巩固疗效。
6.脾胃阴虚
[证候]胃脘隐隐灼痛，烦渴思饮，口燥咽干，食少，大便干。舌红少苔。脉细数或细弦。
[分析]胃痛日久，因寒邪化热，或气郁化火，或胃热素盛，或治疗上长期使用温燥之药，或肝阴虚，肝阳亢，灼伤胃阴，下汲肾水，而致胃液枯槁，郁火内盛，故症见胃脘灼痛，口燥咽干，烦渴思饮；阴伤肠燥则大便干。舌红少津，脉弦细数，亦是阴虚内热的征象。
[治法]甘寒泄热，益阴养胃。
[方药]益胃汤合竹叶石膏汤：沙参 麦冬 玉竹 生地 冰糖 竹叶 石膏 人参麦冬 半夏 甘草 粳米
如肝胃火燔，劫烁肾阴，肾水不足，则肝木更失滋养，肝阴不足，则肝火愈加横暴，治疗上则宜滋阴养肝为主，佐以清胃清肝，常用一贯煎。纳差者，加少量陈皮、神曲、麦芽之类以助胃气通降。吞酸者，加瓦楞子。疼痛较甚者，可合芍药甘草汤，柔肝缓急止痛。兼有瘀滞者，加丹参、桃仁活血化瘀。
【预防与调护】
(一)预防要点
1.应保持愉快、开朗的心境，防止情志不遂。
2.饮食切忌暴饮暴食，或饥饱不匀，且不要过食辛辣刺激性食物、饮烈性酒。
(二)调护要点
1.胃痛患者一般应少食多餐，以清淡易消化的食物为宜。
2.如胃脘疼痛持续不已，较剧烈者，应卧床休息，缓解后始可下床活动。
3.胃痛患者出现大量黑便或吐血、便血者，应及时住院治疗，以防发生急剧变化。
4.内服汤药，对虚寒性胃痛患者，宜温服，并宜在疼痛发作前服药；对虚热性胃痛患者，则宜凉服。
5.如胃痛患者呕吐，可在服药前用鲜生姜擦舌面，汤药改作多次分服。有的丸药质地较硬，则须用温开水化开服用。
