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金匮要略

疟病脉证并治第四

来源： 联系我们-福布斯在线客服电话19048888882 日期：2020-04-30 14:42:49 点击：4474 属于：金匮要略

疟病脉证并治第四

1.师曰：疟脉自弦，弦数者多热；弦迟者多寒。弦小紧者下差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发^①也，以饮食消息止之。

【点评】从脉象阐述病机、确立治则，是《金匮要略》常用的一种论理方法。此节即突出以脉辨证，随证施治的特点。疟脉自弦，说明弦脉是疟病之主脉，但由于疟邪伤人，往往兼夹不同的病邪，人的体质亦有差异，故证候表现有寒多热少，热多寒少或但热不寒的区别。脉象也不单纯为弦脉，而有兼夹脉出现。察其兼夹脉象，再结合具体症状，可以辨别疟病的表里上下寒热的属性和病位，而确定汗、吐、下、温以及针灸之法。

2.病疟，以月一日发，当以十五日^②愈；设不差，当月尽解；如其不差，当云何?师曰：此结为癥瘕，名曰疟母^③，急治之，宜鳖甲煎丸。

鳖甲煎丸方
鳖甲十二分，炙乌扇^④三分，烧黄芩三分柴胡六分鼠妇三分，熬干姜三分大黄三分芍药五分桂枝三分葶苈一分，熬石韦三分，去毛厚朴三分牡丹五分，去心瞿麦二分紫葳三分半夏一分人参一分䗪虫五分，熬阿胶三分，炙蜂窠四分，炙赤硝十二分蜣螂六分，熬桃仁二分

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①风发：风，泛指邪气。风发是感受风邪引起的发热。
②十五日；农历以五日为一候，三候为一节气，即十五日。
③疟母：指日久不愈的疟疾，因顽痰夹瘀，结于胁下而形成痞块。
④乌扇：即射干。《神农本草经》：“射干，疗老血在心脾间，一名乌扇。”

上二十三味，为末，取煅灶下灰^①一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。《千金方》用鳖甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，䗪虫五分，无鼠妇、赤硝二味，以鳖甲煎和诸药为丸。

  【点评】此节是论述疟母的证治。各种疟病经久不愈，正气渐虚，痰凝血聚，则疟邪假血依痰，结聚为癥瘕，结于胁下，形成疟母。疟母之证，势已危重，不可怠忽，需宜急治以鳖甲煎丸祛痰破血消癥，并辅以益气补血。

鳖甲煎丸，药用25味，是张仲景制方用药最多的方剂，故后世称为“伤寒金匮中第一大方”。本方组方特点有四：一是重用鳖甲，妙在制法。方重用鳖甲，且取煅铁灶下灰，用清酒浸，以软坚散结消癥。清·张璐在《张氏医通》指出：“此方妙用，全在鳖甲之用灰淋酒，煮如胶漆，非但鳖甲消积，酒淋灰汁也善消积。”二是疏解少阳，领邪外出。本方用柴胡、黄芩、半夏、人参、干姜，为小柴胡汤去甘草、大枣，以干姜代生姜法，可和解少阳以治疟；用干姜、桂枝，合柴胡、黄芩、半夏为柴胡桂枝干姜汤法；用桂枝、芍药，合柴胡、黄芩、半夏、人参为柴胡桂枝汤法。此两法均为柴胡剂，也善治疟。“疟脉自弦”，弦为少阳的主脉，疟病是感受疟邪引起的病，病位在少阳半表半里。病疟日久不得治，疟邪久踞少阳，病程长久，以致正气渐衰，疟邪进而深伏经隧，与气、血、痰、湿等邪聚结成块。因此本方取柴胡剂入少阳，

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①煅造下灰：煅炉灶下的灰。煅灶下灰一般方书不载，梁代陶弘景将此收人《本草经集注)“别录”之下品，云：“此煅铁灶中灰尔，兼得铁力故也”，主治“癥瘕聚，去邪恶气。”

以疏通少阳气机，领邪外达。三是攻逐瘀血，化痰下水。疟母的开成往往是疟邪假血依痰，而结聚为癥。为加强消除体内的病理产物。活血祛瘀药如桃仁、大黃、牡丹皮、芍鳖甲软坚散结的作用，方中用了大量活血祛瘀药和化痰下水药来药、紫葳、乌扇、赤硝、鼠妇、虫、蜣螂等。化痰下水药如葶苈、瞿麦、石韦、半夏等。《备急千金要方》治疗疟母用鳖甲煎丸去赤硝、鼠妇而加海藻、大戟，以加强鳖甲煎丸的逐水消饮之力。与同为治疗癥瘕的大黄䗪虫丸比较组方法度，鳖甲煎丸中攻逐瘀血与化痰下水药的配伍尤为突出，这更加体现了仲景关于“血不利则为水”的学术思想，癥瘕为瘀水同病，需瘀水同治。四是虫药搜邪，通络逐瘀。本方虫类药占 4味，为䗪虫、鼠妇、蜣螂虫和蜂窠。对于鳖甲煎丸用虫类药的大意，《临证指南医案·疟》李案载：“取用虫蚁有四：意谓飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪。”鳖甲煎丸，开创了络病治用虫类药的先河，为后世治疗络病奠定了组方用药基础。

3.师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤^①，手足热而欲呕，名曰瘅疟^②?，若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消烁脱肉。

【点评】此节原文是根据《素问·疟论》所言“其但热不寒者，阴气先绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟”作进一步阑述。瘅疟发作主要表现为热盛，原文未出治法，后世医家有主张用白虎加人参汤、竹叶石膏汤者，亦有认为可用梨汁，蔗浆，或五汁饮之类。
4.温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。

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①烦冤：心中烦闷不舒的感觉。
②瘅疟：是但热不寒的一种疟病。

白虎加桂枝汤方
知母六两甘草炙，二两石膏一斤粳米二合桂枝去皮，三两上剉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。

  【点评】白虎加桂枝汤不仅用于温疟，因其具有清热滋阴、通达经络的作用，亦常用于治疗热痹关节疼痛，遇热加剧，屈伸不利，微恶风者。

5.疟多寒者，名曰牝疟，蜀漆散主之。
蜀漆散方
蜀漆洗去腥云母烧二日夜龙骨等分上三味，杵为散，未发前以浆水服半钱匕。温疟加蜀漆半分，临发时服一钱匕。一方云母作云实。

  【点评】蜀漆，即常山苗，为祛痰截疟之主药。凡服常山一类药或治疟之方药，须在未发前一至二小时服，过早过迟，皆难奏效，这是取效之关键。故方后注“未发前以浆水服”药，颇有意义。

附《外台秘要》方
牡蛎汤 治牝疟。
牡蛎四两，熬麻黄四两，去节甘草二两蜀漆三两
上四味，以水八升，先煮蜀漆、麻黄，去上沫，得六升，内诸药，煮取二升，温服一升。若吐，则勿更服。

  柴胡去半夏加栝楼汤治疟病发渴者，亦治劳疟。
柴胡八两  人参  黄芩  甘草各三两栝楼根四两生姜二两大枣十二枚
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日二服。

柴胡桂姜汤  治疟寒多，微有热，或但寒不热。服一剂如神。
柴胡半斤桂枝三两，去皮干姜二两栝楼根四两黄芩三两牡蛎三两，熬甘草二两，炙
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。

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