《金匮要略》点评
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《金匮要略》是东汉张仲景所撰《伤寒杂病论》的杂病部分，约成书于206年。是我国现存最早的一部诊治杂病的专书，它与《伤寒论》共同奠定了中医辨证论治的理论体系，其所载之方被后世尊称为“经方”，是后世运用方药的典范。
一、成书背景
东汉末年，当时张仲景所处的南阳郡地域由于战争连年不断，以致民不聊生，疾疫广泛流行，死亡率高。正如张仲景在《伤寒杂病论·序》中说：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。”而当时的医生大都“各承家技，始终顺旧”，难以取效。在严重的疫情对人民生命健康造成的严重危害面前，张仲景“勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》《胎胪药录》，并平脉辨证”，在继承前人学术成就，总结大量临床实践经验的基础上，编著了《伤寒杂病论》一书。《伤寒杂病论》共16卷，包括“伤寒”10卷，“杂病”6卷，其中“杂病”部分即今之《金匮要略》。该书的内容以内科为主，兼及妇科、外科等多门临床学科，是临床医学的奠基之作。
二、主要学术思想
1.垂范了天人合一的整体医学模式
“天人相应”为《黄帝内经》的基本学术思想，《金匮要略》继承《内经》理论，在认识和治疗疾病的过程中，把机体内外环境看作是一个统一的整体，以整体观念处理一切疾病。在发病学上，首篇第2节云：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害正常密切相关。“若五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死，万物”，是从天人相应的角度论述人之生老病死与自然界的气候是否千般疾难，不越三条”，是论述人体之健康与疾病和正气的盛衰密切相关，反映了人体的整体观。所提出的“养慎”防病原则及“治未病”思想，更是整体观在疾病预防和治疗学上的充分体现。
2.建立了脏腑经络病机辨证论治的思想体系
《金匮要略》首篇为全书的纲领，以“脏腑经络先后病脉证第一”为篇题命名，意在指出杂病当以脏腑经络作为基本理论核心。杂病的病位在脏腑经络，杂病的产生都是整体功能失调，脏腑经络病理变化的反应，因此，杂病的辨证必须明确脏腑经络病变产生的孰先孰后，借以明辨传变规律，病变趋势及预后。该篇“肝病先实脾”的原则和“诸病在脏，欲攻之，当先随其所得而攻之”的驱邪原则，都立足于脏腑经络的辨证方法。突出五脏辨证的，如百合病病位以心肺为主，肺痿肺痈咳嗽上气病以肺系病变为主，呕吐哕下利病以脾胃肠系病变为主；而中风病，是以病在络、在经、腑、人脏进行辨证的，是脏腑经络辨证的范例。
3.首创以病为纲、病证结合、脉证合参、辨证论治的诊疗体系
该书以病分篇，每篇篇名均以病冠名，篇名定为“××病脉证治”或“×x病脉证并治”，这种编写体例彰显了张仲景论治杂病辨病与辨证相结合、脉与证互参、辨证和论治一以贯之的重要学术思想。从诊疗程序上，首先辨病，病名诊断以明确疾病之范畴；再识证，病证结合、脉证合参，据以立法处方。其中，张仲景在《金匮要略》中广泛应用脉法是其特点，用以阐释病机，鉴别病证，确立治阳微阴弦”总论胸痹病的病因病机；法，判断预后。如“胸痹心痛短气病”篇第1节以“脉太过不及，数但“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈”，是依据脉象鉴别病证；“肺痈肺痿病”，两病其脉均为之”，是依据脉象确定治法方药；“咳嗽上气病”，“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之；脉沉者，泽漆汤主“下利病”，若“下利脉数，有微热，汗出，今自愈；设脉紧为未解”，是以脉象判断预后。
4.用药遣方法度严谨，是方剂学的鼻祖
《金匮要略》又是一部方书，载方260余首，组方严谨，配伍精当，如后世医家徐灵胎所评价：“仲景用药，无一味游移假借，非此药不能成此方，非此方不能治此病，精妙深微，不可思议”，并称仲景之方为“方书之祖”，又被誉为“经方”，是后世运用方药的典范。中医的治法虽多，但一般以八法概言之，书中麻桂等方之汗，瓜蒂汤之吐，承气之下，柴胡之和，理中之温，白虎之清，鳖甲煎丸、枳术丸之消，建中、肾气丸之补，成为“八法”之经典方剂，也成为历代立法制方的依据。
《金匮要略》 还创立了各种剂型， 除汤剂外，丸、散、酒剂及导药、坐药、熏、洗、外敷搽剂、搐鼻等靡不皆备；对汤药的煎煮方法、服药方法也非常讲究，这对我国药剂学的发展做出了很大的贡献。
三、学习要点
1.掌握本书的学术特点
《金匮要略》是仲景所著《伤寒杂病论》的杂病部分，撰用《内经》《难经》《伊尹汤液经》《神农本草经》等为其学术渊薮，“天人相应”“整体观念”等基本指导思想在《金匮要略》中体现尤为突出。《金匮要略》和《伤寒论》同出于仲景之手，但《伤寒论》以外感病为主，把三阴三阳(后人多称六经)作为辨证纲领，而《金匮要略》以内伤杂病为主，当以脏腑经络作为基本理论核心，故本书首篇以“脏腑经络先后病脉证”为篇题命名。本书注重辨证论治，病证结合、脉证合参、同病异治、异病同治等特点体现的十分清楚。在治法上，根据治病必求其本的精神，更加注重正气的综合调治。对于慢性虚损性疾病，尤其重视调补脾肾，故补脾补肾成为治疗内伤疾患的治本之法。但同时也未曾忽视祛邪的一面，注意在祛邪时每每顾及正气，一是祛邪药中加人扶正药；二是在运用祛邪法时十分审慎，一般从小剂量开始，以后逐渐增加，或以“中病即止”为度，以避免因逐邪而损伤正气。在服药调护方面，“糜粥自养”，亦是顾护正气的具体做法。
2.注意全书的结构特点
本书内容，共分二十五篇。其中第一篇“脏腑经络先后病脉证”为全书的总论，在该篇，仲景根据《内经》《难经》的理论并结合临床和实践经验，对杂病的病因、病机、诊法、预防、治则等，都做了一些原则性的论述，故本篇具有纲领性意义，所以学习者应先研究，领会它的精神实质。第二篇至第二十二篇，篇名均冠以“xx病脉证治”或“xx病脉证并治”，其中第二篇至第十七篇，是属于内科病；第十八篇为外科病；第十九篇是将不便归纳的几种疾病，如跌、手指臂肿、转筋、阴狐疝、蛔虫等病合为一篇；第二十至二十二篇，是专论妇产科病。
各篇条文大多先论述疾病的病因、病机和主要症状，然后分列证候、治法、方药，整体上反映了仲景病证结合、脉证合参、辨证论治的方法，将脉因证治与理法方药融为一体的杂病诊疗思路。第二十三篇为杂疗方，第二十四至第二十五篇为饮食禁忌。明清以来的注家如赵以德、魏念庭、尤怡等均认为“此三篇”非仲景原著，因其编排体例与上述各篇迥然不同，或疑宋代林亿等在校编《金匮要略方论》时，采录仲景以后其他医家及民间流传的验方，充实该书内容而成，故删去不释。应该认识到，此三篇论述了各种急危重症的抢救，如猝死、自缢死、溺死的人工复苏方法及食物中毒的抢救，并强调了饮食卫生的重要性，为后世中医急症学、食疗学以及预防医学等方面的发展奠定了基础，无论在理论指导和临床实践方面均具有重要科学价值，值得我们认真学习和深人研究。
3.了解本书的写作及文法特点
从《金匮要略》的成书背景可知，它与《伤寒论》出自同一本书，即仲景的《伤寒杂病论》，从其内容来看，《伤寒论》中常兼杂病，而杂病又往往有外邪引发。仲景正是从大量存在的医疗实际出发，对伤寒与杂病采取了分中有合，亦合亦分的编写方法，《伤寒论》与 《金匮要略》两书的内容亦自然存在着此详彼略的情况，彼学习《金匮要略》 时，应结合《伤寒论》互相参读，有助于领会和此互为羽翼，相互补充，可称之为姊妹篇，不可截然分开。所以，在把握其真谛。该书文法精巧，独具特色，如借宾定主、插笔、倒装等法的应用，学习仲景文法，对了解仲景所表达的主题思想亦有帮助。
4.熟悉本书的版本
明代赵开美校刻本《金匮要略方论》，是校印较精、讹传较少的 《金匮要略》本，后多作为中医药院校各版《金匮要略》教材的蓝本，是公认的善本之一。本书点评以赵开美校刻本为蓝本。
于俊生
2017年8月
