心痛
心痛是心脏本身病损所致的一种病证，以膻中部位及左胸部发作性憋闷疼痛为主临床表现。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适盛。重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧。常由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因而安静时发病。
心痛之名最早见于马王堆汉墓出土的《五十二病方》。《内经》中有心痛及胸痹病名如(素问·标本病传论》有“心病先心痛”之谓，《素问·缪刺论》又有“卒心痛”、“心鹅”之称，《灵枢·厥病》篇把心痛严重者称为“真心痛”，《内经》中亦有关于心痛的临床表现和病因的明确记载。《家问·藏气法时论》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下癌.间痛，两臂内痛。《内经》认为心痛的病因为寒凝、气滞、血瘀、热邪，其治多用针刺。至汉代张仲景在《金匮要略》中称本证为“胸痹”，并且进行了专门论述。《金匮要略》中将其病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴气有余；并指出“胸痹缓急”，即心痛有时缓和，有时急剧。治疗上，根据不同证候，制定了瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤及人参汤等方剂治疗本病。后世医家更丰富了本病的认识和治疗。隋.巢元方《诸病源候论》认为心痛有虚实两类，治法不同；并认为临床上有“久心痛”证候，伤于正经者难治。《千金要方》和《千金翼方在针灸治疗心痛方面，总结了许多有效经验，如“心痛如锥针刺，然谷，太溪主之。”《圣济总录》认为心痛病因为本虚标实。元代危亦林《世医得效方·心门》提出了苏合香丸治卒暴心痛，至今仍为心痛的有效方药。明代王肯堂在《证治准绳·心痛胃脘痛》中明确指出心痛、胸痹、胃脘痛之别，并用失笑散及大剂量红花、桃仁、降香治疗心痛。《时方歌括》用丹参饮治心腹诸病。《医林改带》用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，至今沿用不衰。
心痛是威胁中老年人生命健康的重要心系病证之一，根据本证的临床特点，西医学的冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死引起的心绞痛，其他如心包炎等表现为膻中及左胸部发作性憋闷疼痛为主的疾病，可参考本节内容辨证论治。
【病因病机】
本病的发生多与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体虚等因素有关。其病机有虚实两方面：实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹阻心脉；虚为气虚、阴伤、阳衰、心脉失养。
(一)寒邪内侵
素体心气不足或心阳不振，阴寒之邪乘虚而人，寒凝气泄，胸阳不振，心脉痹阻，血行不畅，而发本病。《医门法律·中寒门》云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”所以天气变化，骤遇寒冷而易卒发心痛。
(二)饮食不当
过食肥甘厚味，或嗜酒成癖，以致脾胃损伤，运化失司，聚湿生痰，痰踞胸膈，上犯心胸，阻遏心阳，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，发为心痛；或痰浊久留，痰瘀交阻，发为本病，或饱餐伤气，推动无力，气血运行不畅而发本病。
(三)情志失调
忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不得输布，聚而为痰，痰瘀交阻，气血不畅，心脉痹阻，发为心痛。或郁怒伤肝，肝失疏泄，郁久化火，灼津成痰，气滞痰浊痹阻心脉，而发为心痛。肝气通于心气，肝气滞则心气乏，所以七情太过，是引发心痛的常见原因。
(四)年老体虚
本病多发于中老年人，年过半百，肾气渐衰。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，引起心气不足或心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通。肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可使心阴内耗。心阴亏虚，脉道失润；或心火偏亢，灼津成痰，痰浊痹阻心脉，发为胸痹心痛。
心痛的病位主要在心，涉及肝、脾、肾三脏。心痛的主要病机为心脉痹阻，其病性主要表现为本虚标实，虚实夹杂。其本虚有气虚、阳虚、阴虚、血虚，且又多阴损及阳，阳损及阴，而表现为气阴两虚，气血两亏，阴阳两虚，甚则阳微阴竭，心阳外越；标实为气、痰浊、寒凝、血瘀，且又多相互为病，如气滞、血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。临床上常表现为虚实兼夹，病势常由标及本，由轻转剧。发作期以标实表现为主，尤以瘀血为突出，缓解期主要有心、脾、肾气血阴阳之亏虚，其中又以心气虚最为常见。
【诊断与鉴别诊断】
(一)诊断要点
1.明确主症及起病特点 本证的临床表现以肥中及左胸膺疼痛为主，突然发作或发作有时，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛等，可引及咽、肩背、臂、胃脘等部位。伴心悸、胸闷、气短等症。气候变化、饮食劳倦可诱发本证。
2.辩心痛发生部位 局限于胸膺部位多为气滞或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹
甚至臂膈、手指者，为虚损已显，邪阻已著；胸痛彻背，背痛彻心者，多为寒凝心肺或阳气暴脱。
3.辩心痛性质 闷痛是临床最常见的一种心痛，闷重而痛轻，无定处，兼见胁胀痛，善太息者属气滞为多；若兼见多唾痰涎，阴天易作，苔腻者，属痰浊为患；若心胸隐痛而闷，由动引发，伴气短心慌者，多属心气不足之症。灼痛多由火热所致，若伴烦躁，气粗，舌红苔黄，脉数有力者，为火邪犯心所致；若胸闷而灼痛阵作，痰稠，苔黄腻，脉蓝数，为痰火所致。若灼痛伴有心悸、眩晕、舌红少津等，为心阴不足，虚火内炽之阴虚内热证。由血脉瘀滞所引起的心痛，多为刺痛，固定不移，或伴舌色紫暗，瘀斑。由于引起血瘀心脉的原因很多，故血瘀所致心痛又不限于刺痛。绞痛为疼痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，为寒凝心脉所致；若兼见四肢厥冷，脉细欲绝，冷汗如油，则为阳虚暴脱危重之象。此外，剧烈绞痛，也可因劳累过度、七情喜怒、饮食饮酒等因素面诱发，不可以为皆寒邪或虚寒所引起。若隐痛时作，缠绵不休，动则多发口干，舌淡红，而少苔，脉沉细而数，常为气阴两虚表现。
4.辨心痛程度 心痛偶尔发作者轻，发作频繁者重；心痛瞬息即逝者轻，持续时间长者重，心痛持续数小时或数天不止者更重，心痛部位不固定者，病情较轻，较浅：心部位固定，病情较深、较重；心痛属实证者较轻，心痛属虚证者较重；心痛初发者较轻，心痛病程迁延日久者较重。判断心痛的程度，应把心痛的局部表现与全身状况结合起来综合分析。
(二)鉴别诊断
心痛应与胃脘痛、悬饮、胁痛等相鉴别。
1.胃脘 痛胃脘痛的部位在上腹部，常在食后或饥饿之时发生，多有胃脘或闷或胀，或呕吐吞酸，或不食，或便溏，或泻痢，或面浮黄，四肢倦怠等脾胃证候。而心痛则少见此类症状，多兼见胸闷、气短、心悸等症。
2.悬饮 悬饮、心痛均有胸痛。心痛痛在胸前，可向左肩或左臂内侧放射，常因受
累、饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时较短，用药、休息后缓解。悬饮之痛在胸胁，痛势持续，常因呼吸、咳嗽、体位改变而加重，伴咳嗽、咯痰等肺系证候。
3.胁痛 胁痛部位主要在两胁部，尤以右胁部为主，肋缘下有压痛，可合并厌油黄疽、发热、口干、目赤等肝胆症状，而心痛少有这些症状。
【辨证论治】
心痛的病机表现为本虚标实，以阴阳气血亏损为本，以气滞、血瘀、寒凝、痰浊为标。初病年壮者，在发作期，标实居多，治疗以理气、豁痰、散寒、活血为主，尤重活血通络治法。久病年高者，在缓解期，以本虚为主，治疗以益气、养阴、温阳为主，尤应重视补益心气之不足。本病临证多虚实夹杂，临证时须权衡标本，或标本兼顾，或急则治标，缓则治其本。此外，在心治疗中尤其在真心痛的治疗时，在发病的前三四天内，应警惕并预防脱证的发生，可降低死亡率，提高治愈率。一旦发现脱证的先兆，如疼痛剧烈，持续不解，四肢厥冷，自汗淋漓，神萎或烦躁，气短喘促，脉或速，或迟，或结，或代，或脉微欲绝等，必须尽早投用益气固脱之品。
(一)寒凝心脉
[证候]卒然如痛如绞，天气寒冷或骤遇风寒时心痛易作或加剧。伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，短气心悸，或心痛彻背，背痛彻心，面色苍白。舌苔薄白，脉沉紧或沉细。
[分析]诸阳受气于胸中而转行于背，心阳不振，复受寒邪，致使阴寒盛于心胸，阳气不展，寒凝心脉，营血运行失畅，发为本证。心脉不通故心痛彻背；寒为阴邪，本已心阳不振，感寒则阴寒益盛，心痛易作或感寒加剧；阳气不展，营血运行不畅，故见心悸气短、手足不温、冷汗出、面色苍白等症；苔白，脉沉紧或沉细为阴寒之候。
[治法]祛寒活血，宣痹通阳。
[方药]当归四逆汤：桂枝 细辛 当归 芍药 通草 甘草 大枣
若疼痛发作较剧而心痛彻背，背痛彻心，伴有气短喘息者，为阴寒极盛的心痛重证，可进一步应用乌头赤石脂丸。若痛剧而见四肢不温、冷汗出等症者，可含服苏合香丸或冠心苏合丸，芳香化浊，温通开窍，即速止痛。由于寒邪易袭阳虚之人，耗伤阳气，而阳虚又易感受外寒，产生阴寒之邪，故寒凝心脉时临床常伴阳虚之象，宜配合温补阳气之剂，以温阳散寒，不可一味辛散寒邪，以免耗伤阳气。
(二)火邪热结
[证候]心中灼痛，口干，烦躁，气粗，痰稠，或有发热，大便不通。舌红，苔黄或糙，脉数或滑数。
[分析]感受温热之邪，或气郁化火，或湿浊日久蕴热，致热结于内，火邪犯心。热灼津液而为痰，热与血结而成瘀，闭阻于心而为心中灼痛，火邪扰心故烦；火灼津液则口干、便秘、舌糙；热邪内盛则发热，舌红，苔黄，脉数。
[治法]清热泻火，散结活血。
[方药]小陷胸汤：黄连 半夏 瓜蒌
临证时可合用导赤散以清心火。若大便秘结者，合小承气汤。若热伤津液，大便不通者，可与增液承气汤合用，去芒硝，减半夏量或不用。本证候有热结心脉，还应适当配合活血行气之品，如丹皮、赤芍、蒲黄、郁金、枳实之类，不宜用温燥活血行气之品。
(三)气滞心胸
[证候]心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情绪不畅时容易诱发或加重，或兼有脘胀闷，得嗳气或矢气则舒等症。苔薄或薄腻，脉细弦。
[分析]情志抑郁，气滞上焦，胸阳失展，血脉不和，故胸闷隐痛，时欲太息；气属无形，聚散无常，故痛无定处；肝气郁结，木失条达，每易横逆犯及中焦，故见脘胀闷，得暖气或矢气则舒等脾胃气滞之症。
[治法]疏调气机，和血舒脉。
[方药]柴胡疏肝散：柴胡 白芍 枳壳 陈皮 炙甘草 香附 川芎
若胸闷心痛较明显，为气滞血瘀之象，可合用失笑散。若兼脘胀、暖气、纳少等牌胃气滞之症，可用逍遥散疏肝行气，理脾和血。若苔腻者为气滞湿阻之象，可合用丹参饮丹参、檀香调气行瘀，砂仁化湿畅中。若气郁日久化热，症见心烦易怒、口干、便秘，舌红苔黄，脉数者，可予丹机逍遥散以疏肝清热，有大便秘结者，加用当归龙荟丸以泻郁火。一般气滞心胸之心痛。均可选用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、砂仁、厚朴、枳壳、枳实等芳香理气及破气之品，但只可暂用，不可久施，以免耗散正气。
（四）痰浊闭阻
[证候]胸闷较重而心痛较轻，遇阴天易作，痛引肩背，咳唾痰涎，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，伴倦息乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，呕吐痰涎。苔白腻或白滑，脉滑。
[分析]过食肥甘，或贪杯好饮，致湿郁痰滞，痰浊盘踞，胸阳失展，故胸闷如窒；阻滞脉络，故心痛，痛引肩背。痰饮多兼寒，故遇阴天易作。气机痹阻不畅，故气短促。痰饮犯肺，则咳唾痰涎。脾主四肢，痰浊困脾，脾气不运，则见肢体沉重。脾胃运化无权、则见倦怠乏力、纳呆便溏、恶心、呕吐痰涎等痰浊停于脾胃之象。首白腻或白滑，脉滑为痰浊闭阻之象。苔白腻或白滑，脉滑为痰浊闭阻之象。
[治法]通阳泄浊，豁痰开结。
[方药]瓜蒌薤白半夏汤：瓜蒌、薤白、半夏
临证时，本方多加人积实、厚朴、桂枝、干姜、细辛等通阳豁痰，温中理气，则效果更佳。若见痰粘稠，色黄，大便干，苔黄腻，为痰浊郁而化热之象，可用黄连温胆汤加郁金以清化痰热、理气活血。因痰浊粘腻，阻于心胸，易于阻過阳气，滞涩血运，形成痰疹交阻，表现为胸闷、心胸隐痛或绞痛阵作，苔白腻，舌暗紫或有瘀斑，可合用桃红四物汤。若痰浊闭塞心脉，猝然剧痛，可用苏合香丸。痰浊闭阻之心痛可酌情选用天竺黄、天南星、半夏、瓜萎、竹茹、苍术、桔梗、莱藤子等，并适当配伍健脾化湿之品。
(五)瘀血痹阻
[证候]心胸疼痛较剧，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可由暴怒而加重。舌质暗红、紫暗，或有瘀斑，舌苔薄、脉弦涩或结代。
[分析]寒凝、热结、痰阻、气滞、气虚等因素，皆可以致血脉郁滞而为瘀血。瘀血
停看不散，血脉不通，故疼痛如刺如绞，且痛处固定不移。瘀血痹阻，则气机不运，而见胸闷；暴怒而肝气上逆，气与瘀交阻，闭塞心脉，故作猝然剧痛。痛则脉弦，舌紫暗、瘀斑等，均为瘀血之候。瘀血蓄积，心阳阻遏则脉涩或结代。
[治法]活血化瘀，通络止痛。
[方药]血府逐瘀汤：当归 生地 桃仁 红花 枳壳 赤芍药 柴胡 甘草 桔梗 川芎 牛膝
若心痛较剧，可加乳香、没药、郁金、延胡索、降香、丹参等；若血瘀气滞并重，胸心痛甚者，可加沉香、檀香、荜茇等，若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，见畏寒肢冷，脉沉细或沉迟，可加细辛、桂枝或内桂、高良姜等；或人参、附子等；若见气短乏力，自汗，脉细缓或结代，为气虚血瘀之象，当以人参养荣汤合桃红四物汤加减，可重用人参、黄芪。
(六)心气不足
[证候]心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则喘息，心中动悸，倦息乏力，神疲懒言，面色皖白或易出汗。舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。
[分析]思虑伤神，劳心过度，损伤心气。心气不足，胸阳不振，运血无力，血滞心脉，则心痛、胸闷、短气、喘息；心气鼓动无力，则心悸且慌，脉虚细缓结代。汗为心之液，气虚不摄，故易自汗；气虚则见倦怠乏力，神疲懒言；虚不耐劳，故遇劳则甚。舌体胖且边有齿痕，为心气不足之象。
[治法]补养心气，鼓动心脉。
[方药]保元汤合甘麦大枣汤：人参 黄芪 甘草 肉桂 甘草 生姜 淮小麦 大枣
临证时，可在上两方基础上去生姜，加丹参或当归；若胸闷明显而伴心痛者，可加旋覆花及红花；若兼见神疲、乏力、纳呆、失眠、多梦等心脾两虚证者，可用养心汤；若兼见心悸气短，头昏乏力，胸闷隐痛，口干咽干，心烦失眠，舌红或有齿痕，为气阴两虚，用生脉散合归脾汤加减。
(七)心阴不足
[证候]心胸疼痛时作，或灼痛，或兼胸闷，心悸怔忡，心烦不寐，头晕，口干盗汗，颜面潮热。舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代。
[分析]素体阴虚，或思虑劳伤过度，耗伤营阴，或火热、痰火灼伤心阴，以致心阴亏虚，心失所养，虚火内炽，营阴涸涩，心脉不畅，故心胸灼痛，心悸怔忡，脉细数或结代。阴不敛阳，心神不安，故心烦不寐，面色潮红。心火伤津则口干。汗为心之液，阴虚火劫，通液外泄故盗汗。虚火上扰，则为眩晕。舌红少津，苔薄或剥，脉细数为阴虚之症。
[治法]滋阴养心，活血清热。
[方药]天王补心丹：生地 玄参 麦冬 天冬 人参 炙甘草 茯苓 柏子仁 酸枣仁 五味子 远志 丹参 当归 桔梗 朱砂
若阴不敛阳，虚火内扰心神，舌尖红少津者，可用酸枣仁汤清热除烦安神；若阴虚致阴阳气血失和，心悸怔忡较重，脉结代者，用炙甘草汤治疗。若见头晕、耳鸣、口干、烦热、心悸不安、腰酸膝软，可合左归饮补益肾阴；若阴虚阳亢，风阳上扰，加珍珠母、灵磁石、石决明等；若心肾真阴欲竭，用大剂量西洋参、鲜生地、霍山石斛、麦冬、山茱英、生牡蛎、五味子、甘草；心痛甚者，应选丹皮、芍药、丹参、益母草等；若夹有气滞，忌用温燥理气之品，可选用绿萼梅、玫瑰花、合欢花、金铃子、延胡索、瓜萎等。
(八)心阳亏虚
[证候]心悸动而痛，胸闷气短，神疲怯寒，遇冷则心痛加剧，肢冷，面色苍白，自汗。舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细迟。
[分析]素体阳气不足，或由心气不足发展而来，或寒湿饮冷损伤心阳，心阳亏虚，失于温振鼓动，血行瘀滞，则心悸动而胸闷，神疲气短。阳虚则内寒生，寒凝心脉，则见心痛，遇冷加剧。阳气不达于四末，则肢冷畏寒。面色苍白，舌淡胖，苔白或腻，脉沉细迟为阳气虚衰之征。
[治法]补益阳气，温振心阳。
[方药]参附汤合桂枝甘草汤：人参 附子 桂枝 甘草 干姜 大枣
若心肾阳虚，见心胸剧痛，胸脘满闷，四肢不温而汗出，可合肾气丸治疗。若心肾阳虚而兼水饮上凌心肺、见喘促水肿者，可合用真武汤。阳虚寒凝心脉，心痛较明显者，可选用薤白、沉香、檀香、降香、香附、鸡血藤、泽兰、川芍、桃仁、红花、延胡索、乳香、没药等。心痛剧烈，四肢不温而汗出者，宜即含服苏合香丸。若心肾阳虚而见虚阳欲脱的厥逆之证时，可用参附汤或四逆加人参汤回阳救逆。若见大汗淋满，脉微细欲绝等亡阳之症，应予固脱，用参附龙牡汤，重用山茱萸，以温阳益气固脱。对心阳不足兼脾肾阳虚者，可用人参汤合右归饮治疗，兼补心、脾、肾之阳气。
【预防与调护】
(一)预防要点
1.注意调摄精神，避免情绪波动。
2.注意生活起居，寒温适宜。
3.注意饮食调节，避免膏梁厚味，并注意纠正偏食，注意禁烟戒酒。
4.注意劳逸结合，坚持适当的体育锻炼。患者可在体力许可范围内适当活动锻炼。
(二)调护要点
1.使病人情志舒畅，建立战胜疾病的信心，减轻思想负担，不致过于紧张，以利于气血畅达，脏腑功能协调。
2.逐步引导病人循序渐进地做适当运动，根据不同的病情采取打太极拳、散步、快走等方式，逐渐锻炼身体的适应能力，以达到气血流通的目的，利于康复。
3.饮食上避免过食肥甘，宜低盐低脂饮食，少食多餐，勿暴饮暴食，禁烟远酒，意免脾胃大伤，湿浊内阻，并配合药物治疗。
4.心痛发作时应告诫人保持心情平静，及时卧床休息，并立即给予速效止痛药物，并注意呼吸、血压、脉搏变化。经急救治疗未好转者，应予吸氧，并予心电监护。
5.患者应保持大便通畅，便秘者应导泻，切忌用力努争。
6.保持病室安静和室内空气新鲜，严格遵守保护性医疗制度。
